Gynekologisk cancer och ärftlighet, hur hänger det egentligen ihop?

Intervju med Susanne Malander, Överläkare, Gyn-sektionen Skånes Onkologiska Klinik, Skånes Universitets sjukhus, Lund

Vissa former av gynekologisk cancer, äggstock/äggledar/bukhinnecancer samt livmodercancer, kan vara ärftliga. Cancer drabbar ca 50 000 svenskar årligen och cirka 2 500 personer ärver sin benägenhet att drabbas av cancer. All cancer startar egentligen i våra gener. Under livet samlar cellens arvsanlag = DNA, på sig förändringar, det som vi kallar mutationer. Många av mutationerna kan cellen själv reparera och alla mutationer orsakar inte cancer. Om en mutation finns i alla kroppens celler inklusive könscellerna så kan mutationen ärvas. En nedärvd mutation kan betyda att man lättare och/eller tidigare i livet drabbas av cancer.

Ärftlig äggstockscancer

Att äggstockscancer kan vara ärftlig har man misstänkt länge. En fransk läkare Paul Broca (1824-1880) kartlade sin frus släkt där 10 av 24 individer drabbades av bröst men även äggstockscancer. 1994 kunde det bekräftas att mutationer i BRCA1-genen (breast cancer gene 1) kunde kopplas till ökad livstidsrisk att drabbas av bröstcancer och äggstockscancer. Samma år kunde man även koppla ytterligare en gen till dessa sjukdomar, nämligen BRCA2 (breast cancer gene 2).

Denna kunskap gör att man kan idag ta reda på om en kvinna kommer att drabbas av bröst- eller äggstockscancer. Detta görs genom ett blodprov där man letar efter BRCA-mutationen, eftersom den muterade BRCA-genen, som sagt, finns i alla våra celler. Innan detta blodprov tas har patienten varit på någon onkogenetisk mottagning som finns på alla Sveriges universitetssjukhus. Man har där gjort en bedömning av kvinnans risk för att hon skall vara mutationsbärare. Man kartlägger familjen genom att i ett släktträd dokumentera alla individer samt hur många cancerfall (ffa bröst- och äggstockscancer) det finns. Andra faktorer vägs också in, t.ex. ålder vid insjuknande i cancer. Man drabbas ofta av bröstcancer i yngre ålder när man är mutationsbärare.

Att leta=screena efter en mutation är ett mödosamt arbete som tar flera månader i anspråk. BRCA-mutationen ärvs så kallat dominant, vilket innebär att varje gång en individ med en mutation skaffar ett barn så är risken 50 % att mutationen skall föras vidare. Det betyder också, att chansen är 50 % att mutationen inte ärvs. Både män och kvinnor kan bära mutationen men det är kvinnor som drabbas av sjukdomarna. Dock när det gäller mutationer i BRCA2-genen så finns det en något ökad risk att drabbas av prostatacancer och manlig bröstcancer, men inte alls av samma dignitet som bröst- och äggstockscancer.

Alla som är mutationsbärare får inte bröst eller äggstockscancer. Om en persons celler bär på en mutation i någon av BRCA-genera så är risken att drabbas av bröstcancer dock kraftigt förhöjd, ca 80 % livstidsrisk jämfört med risken hos hela befolkningen som är ca 10 %. Även risken att drabbas av äggstockscancer är betydligt högre ca 35-40 % jämfört med livstidsrisken som bara är några procent.

Varför är det angeläget att ta reda på om cancerdrabbade kvinnan är mutationsbärare?

– Man kan behandla henne med målstyrt läkemedel som är speciellt effektivt om man är bärare av en BRCA-mutation och man kan också förhindra att hennes kvinnliga släktingar insjuknar.

Målstyrd behandling med PARP-hämmare till patienter med ärftlig äggstockscancer

– Blockering av enzymet PARP har visat sig vara extra effektiv hos patienter med äggstockscancer och som också är BRCA-mutationsbärare. Detta läkemedel är än så länge bara tillgängligt inom ramen för studier men det kommer sannolikt inom det närmsta året att registreras och vara möjligt att använda till behandling för just denna grupp av patienter.

För att veta mer om denna behandlingsmetod, läs http://gyncancer.se/2014/04/forskarspecial-ny-behandling-med-parphammare-vantas-nasta-ar/

(Redaktörens tillägg 2016-03-01. Denna behandling finns nu i Sverige. Läkemedlet heter Lynparza)

Förebyggande kontrollprogram för BRCA-mutationsbärande släktingar

– Om man kan bekräfta att släktingar bär på samma mutation som den drabbade kvinnan, så kan man se till att dessa kommer under kontrollprogram avseende bröstcancer eller får möjlighet att genomgå förebyggande bröstoperationer, vilket innebär att man tar bort körtelvävnaden i bröstet. När det gäller äggstockscancer så finns tyvärr inga kontrollprogram som håller och därför är rekommendationen idag förebyggande kirurgi, d.v.s. att man ta bort äggstockar och äggledare när familjebildningen är klar eller vid ca 40-45 års ålder. Man minskar då kraftigt risken att drabbas av äggstockscancer, även risken att drabbas av bröstcancer minskar i och med att äggstockarna tas bort. Något som också förebygger risken att drabbas av äggstockscancer, är P-piller.

Finns det några andra ärftliga risker för gynekologisk cancer?

– Ja, det finns en form av hereditär tjocktarmscancer (HNPCC eller Lynch syndrom) som innebär att man som mutationsbärare har kraftigt ökad risk att drabbas förutom av tjocktarmscancer, också av livmodercancer och äggstockscancer.

Dr Scott Wartin (1866- 1931) en amerikansk patolog lade märke till att många unga individer i hans sömmerskas familj insjuknade och dog i cancer. En stor andel av släktingarna hade just tjocktarmscancer och livmodercancer och han misstänkte ett samband. 1993 kunde man bekräfta kopplingen mellan Lynch syndrom och ärftlig mutation i reparationsgener (MisMatch Repair= MMR-gener). Risken att drabbas av tjocktarmscancer är hög om man är mutationsbärare, ca 70 % jämfört med livstidsrisken i Sverige som är ca 6-7 %.  Både män och kvinnor drabbas och oftast i något yngre åldrar.

Förebyggande kontrollprogram för släktingar med Lynch syndrom (MMR-mutationsbärare)

– Individer med Lynch syndrom rekommenderas kontrollprogram med koloskopi vartannat år. Det är en bra metod för att hitta polyper och tidiga former av cancer. En kvinnlig mutationsbärare har också en kraftigt ökad risk, ca 40-60 %, att drabbas av livmodercancer. Insjuknande åldern är även här lägre. Inga bra kontrollprogram finns avseende livmodercancer, men sjukdomen ger tecken ifrån sig tidigt eftersom livmodercancer gör att kvinnan blöder onormalt. Kvinnan har också en något ökad risk att drabbas av äggstockscancer, ca 10-15 %. Rekommendationen till kvinnor med Lynch syndrom är därför att genomgå förebyggande operation där livmoder och äggstockar tas bort. Operationen bör genomföras ca 5 år före tidigaste fallet i familjen eller efter familjebildning vid ca 40-45 år.

Av: Roshan Tofighi