Alla äggstockscancerpatienter bör testas för BRCA

Tidigare i år godkändes Olaparib, som ett nytt cancermedel för BRCA-muterad äggstockscancer, genom ett snabbt och samordnat nationellt införande. Och enligt det nya uppdaterade vårdprogrammet för äggstockscancer bör alla kvinnor oavsett familjehistoria erbjudas mutationsscreeningstest för BRCA. Nätverket mot gynekologisk cancer ville ta reda på mer om mutationsscreening och om alla äggstockscancerpatienter erbjuds testning.

Olaparib (Lynparza) är ett godkänt läkemedel för BRCA-muterade (nedärvd och/eller somatisk) äggstockscancerpatienter. Enligt vårdprogrammet för äggstockscancer ska alla kvinnor erbjudas mutationsscreening genom provtagning av färsk tumörvävnad från primärtumören. Mutationsanalyser av BRCA utförs sedan 1994 vid avdelningen för Onkologi och patologi, Lunds Universitet och Skånes Universitetssjukhus, på professor Åke Borgs laboratorium. Sedan 10 år tillbaka sker detta på nationell basis. Svarstiden är i medeltal 6-8 veckor men kan kortas till 2-4 veckor i de fall där svaret påverkar beslut om behandling.

DNA-mutationer

Mutationer i arvsmassan (DNAt) sker konstant i alla våra celler. De flesta förändringarna har ingen som helst betydelse, men ibland kan de inträffa i gener som har betydelse för cell-delning, cell-överlevnad eller DNA-reparation (t.ex. BRCA1). Sker detta dessutom i en cell som har en lång livslängd och stamcells-liknande karaktär (dvs inte en utmognad cell som förlorat förmågan att dela sig) så kan den tillsammans med fler mutationer som efterhand ackumuleras i samma cell-klon, leda till en tumöromvandling.

Nätverket ställde några frågor till professor Åke Borg.

Vad är skillnaden mellan nedärvd (germline) och förvärvad (somatisk) mutation?

-En mutation kan vara somatiskt förvärvad, t.ex. har uppstått i en av äggstockarnas/äggledarnas epitelceller. Den kan också inträffa i en könscell (äggcell eller spermiecell, germline mutation) och kommer då nedärvas till nästa generation, där den då förekommer i alla kroppens celler och orsakar en predisposition för tumörutveckling, och större risk att ytterligare kritiska mutationer inträffar i någon cell.

Varför föreslår vårdprogrammet somatisk analys (analys i tumörvävnaden)?

-En äggstockscancer som utvecklas efter att det skett en mutation (somatisk eller germline) i BRCA1 eller BRCA2 har visats sig vara mer känslig för viss typ av cytostatika (t.ex. Olaparib). Vårdprogrammet rekommenderar att man gör analys av tumörvävnad eftersom den gör det möjligt att upptäcka både somatiskt förvärvade som nedärvda mutationer. Hittar man en mutation i tumören kan man gå vidare och se om just den mutationen finns även i andra delar av kroppen (görs lättast i ett blodprov). Om det är en germline mutation rekommenderas genetisk rådgivning och eventuell testning av nära släktingar som också kan ha ärvt samma mutation och därmed ha en ökad risk för cancerutveckling.

Räcker det inte med blodprov?

De flesta BRCA1/BRCA2 mutationer man hittar hos äggstockscancer patienter är av germline-karaktär, men en viss andel (kanske 25%) är somatiskt förvärvade. Det är därför inte heller optimalt att utgå ifrån och enbart testa ett blodprov, man kan då missa en viss andel av patienter som skulle kunna ha nytta av den nya behandlingen.

Ska man testa enligt ärftlighetsprincipen, d.v.s. testa endast de kvinnor som har nära släktingar som har insjuknat i äggstockscancer?

Många patienter med germline BRCA1/BRCA2 mutation har också nära släktingar med äggstocks och/eller bröstcancer, men långtifrån alla. Alla äggstockscancer patienter, eller åtminstone de med den typiska tumörtypen (serös, hög grad), bör erbjudas analys oavsett familjär historia för sjukdomarna.

Enligt vårdprogrammet ska det vara färsk tumörvävnad. Kan ni utföra analysen på nedfrusen vävnad också (viktigt för alla patienter som inte är nyopererade)?

-Ja, det går göra analys på DNA som isoleras från färsk nedfrusen vävnad. Vävnad som fixerats i formalin (vilket rutinmässigt görs för de patologiska och morfologiska analyserna) kan också användas, men DNA från denna vävnad är fragmenterad och kemiskt påverkad vilket begränsar analysförfarandet något.

Vilka sjukhus är det som skickar patientmaterial till er för mutationsanalys? Är det alla eller bara universitetssjukhusen?

-Det kan vara både universitetssjukhus och andra sjukhus där man behandlar äggstockscancer.

Sedan införandet av Olaparib och vårdprogrammets rekommendation om att alla kvinnor bör testas, har antalet analyser ökat hos er? Har ni fått ökad kapacitet för att ta emot fler prover?

-Ännu har vi inte sett någon större ökning i antal patienter/prover för analys. Men om testning införs generellt för alla nya fall av äggstockscancer i Sverige (~800 årligen) så blir det en rejäl ökning. Möjligen är det dock så att bara en speciell form av äggstockscancer (höggradig serös) och bara kvinnor som får återfall i sjukdomen, som primärt blir föremål för analys. Det finns kapacitet vid laboratoriet att göra dessa analyser (om vi får det uppdraget).

Om inte, varför tror du att det inte har ökat?

-Det kommer nog successivt att komma igång efterhand som information och logistik kring provtagning etableras.

Kan du berätta lite om er forskning. Misstänker ni andra gener än BRCA? Studerar ni dem?

-Ja, vi har parallell forskning och internationella samarbeten kring andra gener som kan (om de muteras i germline eller somatiskt) ge en ökad risk för bröstcancer och äggstockscancer. Vissa av dessa gener kan eventuellt också ha en liknande effekt för den aktuella behandlingen av patienten som drabbats av sjukdomarna. Vi studerar även vilken effekt dessa BRCA-mutationer har på tumörens utseende och genomiska profil, för att kunna ta fram en biomarkör för den defekta DNA-reparationen. Den markören kan visa sig vara en bättre prediktor av behandlingssvar än själva mutations-analysen.

BRCA-mutationsscreening runtom i landet

För att veta hur det ser ut runtom i Sverige ställde vi frågor till gyncancerprocessledarna från de sex olika RCC. Vi ville veta om man erbjuder äggstockscancerpatienter mutationsscreening enligt vårdprogrammet?

RCC Stockholm/Gotland har börjat med rutinmässig screening. Och behandling med Olaparib sker sedan i våras på korrekt indikation.

RCC Väst screenar ännu inte, men håller på med ett multidisciplinärt arbete för att kunna genomföra detta. Ett antal patienter behandlas/har behandlats enligt nationellt godkända indikationer.

RCC Sydöst har erbjudit ett fåtal patienter screening och de patienter som har påvisad mutation och fyller övriga kriterier har börjat behandlas med Olaparib. De jobbar också för att skapa en organisation som kan tillvarata färsk tumörvävnad för screening från alla patienter.

RCC Uppsala/Örebro har testat ett fåtal patienter men inga patienter har ännu behandlats med Olaparib. De håller just på att sätta upp analysmetoden.

RCC Syd har endast svarat att de följer vårdprogrammet.

RCC Norr har ej ännu svarat.

Som det ser ut i skrivande stund så skiljer det i introduktionen av Olaparib mellan de olika RCC och det är många RCC som inte har riktigt kommit i gång med screening. Nätverket mot gynekologisk cancer hoppas att infrastrukturen kring provtagning/analys och omhändertagande av alla med nydiagnostiserad BRCA och dess anhöriga är på plats så snart som möjligt inom alla sex RCC.

För mer information om vårdprogrammet, läs mer här.

Av: Roshan Tofighi

roshan@gyncancer.se