Så ska nollvisionen uppnås

– Utred familjehistorien

– Höj kunskapsnivån

– Satsa förebyggande

– Vaccinera

Ingen kvinna ska dö av gynekologisk cancer. Det är Nätverket mot gynekologisk cancers vision. Men hur ska nollvisionen nås, och vad är viktigast för att öka överlevnaden? Så här svarade Gyncancerdagens expertpanel i Stockholm.

Miriam Mints, docent och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, lyfter fram ärftlighetens betydelse.

– Lär känna din familjehistoria! Risken för att få cancer är större om sjukdomen finns i släkten.

Risken ökar om cancer förekommit hos så kallade förstagradssläktingar, det vill säga föräldrar och syskon. Men även cancer hos andragradssläktingar, mor- och farföräldrar och föräldrars syskon, ökar risken att drabbas. Det är också av betydelse om flera fall av cancer förekommit i släkten och om någon fått sin diagnos före 50 års ålder. Om någon i släkten drabbats av bröstcancer före 35 års ålder, eller äggstockscancer före 45, är risken större oavsett släktgrad, enligt Miriam Mints. Hon hänvisar till forskning som visar att 47 procent av dem med livmodercancer som undersöktes hade släktingar som fått diagnosen livmodercancer före 50 års ålder.

Men många i dagens samhälle har på grund av flyttar och mindre kärnfamiljer sämre koll på släkthistorian, vilket ökar sårbarheten.

– Vi har gått igenom journaler och vi har sett att gynekologer inte frågar kvinnorna om deras cancerhistoria. Gynekologer måste bli mycket bättre på att fråga, säger Miriam Mints.

Men också kvinnorna själva måste bli bättre på att fråga, anser hon.

– Har tre eller fler i din släkt haft cancer ska en väckarklocka ringa om att det kan vara ärftligt! Gå på kontroller och screening.

Hennes budskap är att mycket mer resurser måste satsas på förebyggande insatser.

Annika Lindström, forskare och specialist i obstetrik och gynekologi, samt kliniskt verksam som praktiserande läkare i Bjursås, Dalarna, betonade behovet av ökad folkhälsoupplysning:

– Inte minst behöver vi inom sjukvården uppdatera oss och höja kunskapen när det gäller kvinnor 60 plus. Man tror att de inte är en riskgrupp. Många kvinnor över 60 år vänder sig till mig då de nekats att få ta cellprov, även då de tidigare i livet haft cellförändringar, berättar hon.

Men fakta visar att 30 procent av de som insjuknar i gynekologisk cancer är över 60 år, och 70 procent av de som dör av gynekologisk cancer är 60-plus.

– Det finns väldigt lite forskning inom det här området så jag ägnar mig åt det, säger hon.

Eftersom livmoderhalsens utseende förändras efter klimakteriet är cytologprov inte så bra för att upptäcka förändringar enligt Annika Lindström.

– Äldre kvinnor ser inte ut som yngre. Viruset fastnar högre upp i livmoderhalsen vilket gör att den inte så enkelt upptäcks. Koloposki fungerar inte på äldre, utan det krävs hpv-test, säger hon.

Annika Lindström understryker behovet av mer forskning och påpekar att människors livsstil förändrats mycket de senaste decennierna.

– Vi lever längre och det sexuella beteendet har förändrats, många har fler partners under sin livstid. Vi lever längre också längre med kroniska sjukdomar, och ett sänkt immunförsvar påverkar, säger Annika Lindström, och tillägger att kvinnor själva behöver ställa krav.

Lisen Arnheim Dahlström, docent vid Karolinska institutet, lyfter fram vikten av att källgranska information om vaccin och behandlingar och vara kritisk mot nyhetskällorna.

– Många sajter är snyggt gjorda och det känns seriöst, de refererar till vetenskapliga rön, men när jag klickat på länken och gått vidare har det visat sig att källor varit helt felaktiga. De bygger inte på vetenskap utan på åsikter, och ibland låter man kändisar uttala sig för att de känns mer pålitliga.

Hon rekommenderar att den som söker information vänder sig till ansvariga myndigheter.

– De är mest uppdaterade på medicinska fakta från hela världen. Läkemedelsverket och folkhälsomyndigheten är bra källor, och kontakta gärna den forskare som gjort studien – jag själv tycker att det är jätteroligt att få frågor, säger hon.

Miriam Elfström, PhD Karolinska institutet och Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland, vill se en satsning på att fler fall av gynekologisk cancer upptäcks i ett tidigt skede.

– Cellförändringar och cancer hittas bättre med hpv-test, och undersökningar visar en

acceptans bland befolkningen och ett förbättrat deltagande i vaccinationsprogram, säger hon.

Hon menar också att det är en viktig jämlikhetsfråga att även pojkar vaccineras.

– De kan drabbas av peniscancer, och mun- och svalgcancer är vanligare bland män. I Australien vaccineras pojkar sedan 2013, och i USA, Österrike och Norge rekommenderas vaccination för pojkar. Svenska Folkhälsomyndigheten utreder frågan.

Henrik Falconer, docent och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, menar att vi står ”på höjden av kirurgisk komplexitet” och att han tror att kirurgin ”kommit till vägs ände.”

– HPV-screeningen är fantastisk, vi har en bit kvar, men framtiden ser ljus ut, säger han.

– Vi har 700 nya fall av äggstockscancer varje år, bra kirurgi är jätteviktig, men också flera nya läkemedel. Överlevnaden har förbättrats, men är fortfarande dålig, det beror på att äggstockscancern upptäcks så sent – 40 procent lever efter fem år. Att screena är ett sätt, att förebygga ett annat.

Han refererar till en registerstudie, där 30 000 fall av äggstockscancer identifierats.

– Studien stärker att äggstockscancer kommer även från äggledarna. Tar man bort livmodern så kanske man även bör ta bort äggledarna. En ny studie ska titta på det i höst, berättar Henric Falconer.

Eva Lundin, professor och överläkare vid Umeå Universitet och Norrlands universitetssjukhus, berättar om de studier som möjliggjorts tack vare den stora biobank byggts upp i Umeå.

– Jag är oerhört tacksam mot alla kvinnor som ställt upp och lämnat prover.

Att risken för äggstockscancer ökar ju fler ägglossningar en kvinna har under livet är känt, liksom att graviditeter och amning minskar risken. Eva Lundin har tittat närmare på sambandet mellan hormonbehandling efter klimakteriet och cancer.

– En utvärdering som gjordes 2015 av 52 studier visar att risken att få cancer ökar med 40 procent redan efter några års hormonbehandling efter klimakteriet. Jag skulle vilja säga att det är ett ganska starkt samband, säger hon.

Men hon påpekar också vikten av ödmjukhet.

– Det är fortfarande väldigt mycket vi inte vet och det tycker jag att man ska vara väldigt ödmjuk inför, när man talar om orsaker och risker.

Angelique Flöter Rådestad, docent och överläkare vid Karolinska institutet och universitetssjukhuset, pekar på hälsokonsekvenserna av östrogenbrist efter gynekologisk cancer. Närmare 600 svenska kvinnor drabbas av förtida menopaus och förlorad östrogenproduktion efter att de fått strålbehandling, cellgifter eller att deras äggstockar opererats bort.

– Risker vid tidig menopaus utan östrogenersättning är benskörhet, hjärt- och kärlproblem, försämrad kognition, och högre dödlighet. Här krävs ytterligare studier, säger hon.

Angelique Flöter Rådestad hänvisar till studier som visar att endast 50 procent av de kvinnor som borde ha östrogenersättning hämtat ut sitt recept på östrogen.

– Tyvärr minskade också användningen över tid. Det är betydligt sämre än bland dem som fått tidig menopaus och östrogenersättning av andra skäl än cancer.

Hon menar att det är en fråga om livskvalitet.

– Livmoderhalscancer ger ingen ökad risk för canceråterfall om man tar hormoner innan sin naturliga menopausålder. Har man haft livmoderkroppscancer ska man diskutera frågan med sin läkare. Även vid äggstockscancer östrogen erbjudas, det finns ingen ökad risk för återfall i cancer om man tar hormonerna innan sin naturliga menopausålder..

Angelique Flöter Rådestad säger att det är en klar underförskrivning av östrogen i dag.

– Jag vet inte varför det är så, men det tål att diskuteras och undersökas. En orsak kan vara att man blandar ihop detta med de kroppsegna hormonerna som kan ha en koppling till cancer.

Men även andra faktorer kan spela in.

– Tidsbrist, men också att man är så inriktade på att behandla själva cancern och att den här frågan sedan riskerar att hamna mellan stolarna. Och så kan kunskapen variera.

Hon säger att det saknas en sammanhållen information och läkarvård.

– Det skulle kunna ge bättre livskvalitet. Det är så splittrat.

Elisabeth Hjerpe, överläkare och PdH vid Radiumhemmet och Karolinska universitetssjukhuset, menar att det mesta ändå går åt rätt håll.

– Det blir bättre. Betydligt bättre kirurgi, bättre kemo, riktade behandling av biverkningar och riktade behandlingsstrategier, säger hon och tar upp några nya behandlingsformer.

– Angiogeneshämmare mot kärlnybildning används i behandling, och ger förhoppningsvis minskad tumörtillväxt. Och nya preparat är på väg, vi har PARP-hämmare som riktas direkt mot gendefekter i tumören. Immunmodulerande behandling är det allra senaste inom behandling vid återfall av äggstockscancer.

Hon tar också upp den ökade kunskapen om livsstilens påverkan på hälsan.

– Vi har också mer kunskap om vad man själv kan göra när det gäller att sova, äta och träna.

Thomas Helleday, professor vid Institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska institutet, ser ett behov av flera kliniska studier i framtiden.

– Vi har väldigt få kliniska studier i Sverige, studier där läkare tar fram nya behandlingar. År 2011 genomfördes 20 stycken fas 1-studier, vilket är väldigt lite. Det har börjat vända, men det går väldigt sakta. Det är mycket jobb och tar mycket tid, men det är något vi måste satsa på.

I Sverige får läkemedelsbolagen kämpa för att få delta i kliniska studier, säger han.

– Utomlands får sjukhusen in pengar på att göra kliniska studier. I Sverige saknas ett ledarskap kring detta.