PARP-hämmare för alla äggstockscancerpatienter

Många riktade behandlingar för cancer bygger på genmutationer. För äggstockscancer är BRCA-mutationerna det mest kända exemplet. Idag finns det en godkänd behandling Lynparza[Symbol], ett läkemedel som hämmar enzymet PARP, för återfallspatienter med BRCA-mutation som fortfarande är platinakänsliga. Nya studier har dock visat att PARPhämmare kan vara även vara effektiva mot tumörer som inte har BRCA-mutationen. 

BRCA-mutationer är antigen ärftliga (nedärvda) eller mutationer som uppstått under cancers utveckling i vävnaden (somatiskt förvärvade). Olaparib (Lynparza[Symbol]) är ett godkänt läkemedel för äggstockscancerpatienter med BRCA-mutation (nedärvd eller somatisk). Enligt det senaste uppdaterade vårdprogrammet för äggstockscancer bör alla kvinnor oavsett familjehistoria erbjudas mutationsscreeningstest för BRCA, helst genom analys av tumörvävnad från primärtumören och om möjligt med färsk tumörvävnad. Nätverket mot gynekologisk cancer tog i en tidigare artikel (länk till förra artikeln här) reda på om alla äggstockscancerpatienter erbjuds testning i Sverige. Vi ställde då frågor till gyncancerprocessledarna från de sex olika RCC om de erbjuder äggstockscancerpatienter mutationsscreening enligt vårdprogrammet. Enligt de svar som vi fick var det endast RCC Stockholm/Gotland och RCC Syd som följde vårdprogrammet. De andra RCC hade börjat erbjuda ett fåtal patienter screening/behandling. RCC Norr svarade aldrig på våra frågor.   

Mutationsanalyser av BRCA utförs sedan 1994 vid Lunds Universitet och Skånes Universitetssjukhus, på professor Åke Borgs laboratorium, och sedan 12 år tillbaka sker detta på nationell basis. Åke Borg förklarade i förra artikeln att ca 25% av BRCA-mutationerna är somatiskt förvärvade, dvs uppstår under cancerns utveckling i vävnaden. Det är därför inte optimalt att utgå ifrån och enbart testa ett blodprov. Detta kan leda till att man missar en viss andel av patienter som skulle kunna ha nytta av behandlingen.

Vi ville följa upp detta och bad professor Åke Borg ta fram en graf som visar screeningsförfrågningar från olika delar av landet och fördelningen mellan tumör- och blodprovanalyser (Rött=blodprov, Blått=vävnadsprov). Enligt grafen följer Stockholm, Lund, Umeå, Örebro och Karlstad vårdprogrammet väl gällande analyser i tumörvävnad. BRCA-analys på tumörvävnad utförs eventuellt även vid andra laboratorier, men sannolikt erbjuder fortfarande vissa sjukhus sina patienter oftast eller endast analyser i blod. Nätverket tycker att detta är ett orättvist utfall. Hemadressen borde inte påverka ens tillgång till screening och behandling!

RCC Väst som i förra artikeln svarade att de håller på med ett multidisciplinärt arbete för att kunna screena, svarade denna gång att de idag testar tumörvävnad på recidiv enligt riktlinjer där nuvarande behandlingsindikation finns. Om testet är positivt skickas kvinnan till onkogenetisk mottagning för vidare utredning. Överläkaren Pernilla Dahm-Kähler och regional processägare berättar att önskeläget för framtiden är att testa all tumörvävnad men där är de ännu inte.

-Vi försöker skapa en hållbar, patientsäker, valid och klok struktur för att testa BRCA. Saker och ting tar tid att säkerställa och kvalitetskontrollera. Testproceduren behöver valideras dvs säkras så att resultaten är korrekta. När svaren kommer behöver vi har en struktur att omhänderta kvinnan med dess anhöriga. Vi arbetar vidare med detta lokalt, regionalt och nationellt.

Nu har dock ett nytt PARP-hämmande läkemedel, niraparib, godkänts i USA som verkar fungera bättre än olaparib. Kliniska studier med niraparib har visat goda resultat också för äggstockscancerpatienter som inte är BRCA-mutationsbärare. Den ligger för godkännande även i Europa och beräknas bli godkänt i oktober 2017. Sedan tar det ett tag innan den når Sverige. Eftersom det är ett piller ska den också godkännas av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Kommer alla äggstockscancerpatienter att behandlas med niraparib

På de studier som hittills finns går det inte att dra slutsats att niraparib är mer effektivt än olaparib. De studierna är inte likadant uppbyggda, berättar överläkaren och gynonkologen Susanne MalanderDet är för tidigt att uttala sig om vilka patienter som i framtiden skall ha PARP-hämmare. Studierna pågår fortfarande. Det som vi dock vet precis som ni och Åke tar upp i artikeln är att vi måste testa tumör och inte blod. 

Innebär detta att man kommer att sluta screena för BRCA i Sverige? 

BRCAscreening inom ramen för klinisk genetik med syfte att identifiera individer med hög risk att utveckla cancer kommer förstås att fortsätta. Men det är ännu för tidigt att säga om det finns bättre markörer för respons på PARP-hämmare, än gBRCA (g=germline eller nedärvd) och sBRCA-mutations (s=somatisk) status. Det finns beskrivet att es.k. HRD-analys (homolog-rekombinations-defekt) av tumörvävnad kan vara ett bättre mått på ej intakt BRCA-funktion, men ännu saknas kliniska resultat, berättar professor Åke Borg

Nätverket tycker att vården ändå borde fortsätta screena alla kvinnor med äggstockscancer för BRCA, eftersom det är viktigt att ge möjlighet till kommande generationer att göra preventiva åtgärder. Susanne Malander tycker också att testningen är viktig oavsett behandling för att minska insjuknandet i äggstocks-och bröstcancer.

 

Av: Roshan Tofighi

roshan@gyncancer.se