Gynekologisk Cellprovtagning i Sverige 2016

Joakim Dillner, professor på Karolinska Institutet, Styrgruppsordförande och Registerhållare för NKCx/Analys.

 

I juni redogjorde Nationellt Kvalitetsregister för Cervixcancerprevention (NKCx) läget för cellprovtagningen i Sverige 2016. För flertalet indikatorer är det goda nyheter: 2016 var året då den högsta befolkningstäckningen någonsin, hela 82,4%, uppmättes i det gynekologiska cellprovtagningsprogrammet. Men samtidigt är det oroväckande nyheter – för första gången på flera decennier ökar incidensen av livmoderhalscancer (cervixcancer) i Sverige. Ökningen är statistiskt säkerställd i riket som helhet och i sju landsting, varför det är väl motiverat att ”slå larm”. Nätverket mot gynekologisk cancer har frågat professor Joakim Dillner om det nationella läget.

 

Vad tror du har bidragit till den bästa täckningsgraden någonsin förra året?

Förutom de 82,4% av befolkningen som deltar enligt rekommendation så deltar de allra flesta av de övriga 17,6% av befolkningen då och då i programmet. Endast enstaka procent av befolkningen uteblir systematiskt från cellprovtagningen.  Detta är internationellt närmast unikt och bättre än någonsin förut.

Det finns endast ett fåtal evidensbaserade sätt att främja ökat deltagande i befolkningen:

  • tydlig kallelse med tydligt angiven tid och plats för provtagning
  • upprepade kallelser om man missar provtagningstillfället samt
  • låg eller ingen avgift

Att ta bort avgiften är lite omdiskuterat, men det finns flera välgjorda studier med tydlig effekt. Det verkar ha betydelse att ”alla” vet om att avgiften tas bort.  Det verkar också som att det regelmässigt blir sämre deltagande om förut gratis provtagning blir avgiftsbelagd.

I Europa är det bara 4 länder som hade avgift ens i delar av landet – varav Sverige var ett. Den pågående processen att allt fler landsting tar bort avgiften kan ha bidragit till det goda resultatet.  I vilket fall som helst är det en pinsamhet att Sverige alls har avgift i en del regioner och vi får hoppas att processen mot avgiftsfrihet kommer att fortsätta. Förutom de evidensbaserade åtgärderna tror jag det är viktigt med engagemang och förtroende och jag tror att de ambitiösa forskningsinsatserna initierade av NKCx har bidragit till att skapa engagemang hos professionen och förtroende hos allmänheten.

Kan du ge exempel på forskningsinsatser initierade av NKCx som gett resultat?

Kvinnor under 28 år med lätta cellförändringar behöver inte längre utredas av gynekolog, då forskningen fann att cancerrisken är väldigt liten. I januari 2017 kunde en ny policy med cirka 1400 färre gynekologiska utredningar varje år införas. Ett annat exempel är handläggningen av cellförändringar i körtelceller (ett sällsynt fynd som hittas hos endast 0,17 % av proven) som inte var tillräcklig för att ge ett bra cancerskydd. Februari 2016 kom vår forskning på detta och redan i januari 2017 fanns ett nationellt vårdprogram med ny handläggning för den sortens cellförändringar.

Införandet av HPV (humant papillomvirus)-baserad screening är ett annat exempel. På 1980-talet upptäcktes att livmoderhalscancer orsakas av HPV, en upptäckt som senare blev Nobelpris-belönad. Efter att screeningtester för HPV blivit formellt godkända ordnade vi ett nationellt möte 1995 för planering av hur dessa redskap borde användas. Resultatet blev en nationell prövning av HPV-screening, den första i världen. Prövningen blev klar 2007 och resulterade i att EU-riktlinjerna för cellprovtagning år 2008 angav HPV-baserad screening som ett alternativ.  Men nästan inga valde att använda alternativet, förutom Sverige där cellprovtagning med HPV-test startade 2012. År 2015 kom Socialstyrelsens beslut om övergång till HPV-baserad screening och 2017 kom också ett nationellt vårdprogram om detta. Idag används HPV-baserad screening i minst 5 landsting och alla övriga landsting planerar att införa HPV-baserad screening under 2017 eller 2018.

Är det inte en skandal att det ska behöva ta 30 år från godkännande av ett nytt test till att det verkligen ska komma befolkningen till del?

I backspegeln kan jag inte se hur det skulle ha kunnat gå fortare, med de system och den infrastruktur som fanns då. Sverige var ändå ledande med initiativ inom området. Men det är angeläget att vi försöker lära oss av att det tog så lång tid, så att det inte ska behöva ta 30 år nästa gång det upptäcks nya och bättre screeningtester.  Ett huvudbudskap är att vi måste i högre grad försöka främja Forskning och Utveckling (FoU).

Hur kan det komma sig att incidensen av livmoderhlascancer ökar?

Livmoderhalscancer ökar påtagligt i Sverige med cirka 20% eller cirka 100 nya fall per år.  Ingen av de tre största landstingen (Stockholm, Västra Götaland eller Skåne) bidrar till ökningen, som är som allra högst i Örebro och är statistiskt säkerställd i 7 landsting: Östergötland, Jönköping, Blekinge, Halland, Värmland, Örebro, och Dalarna (Se årsrapport på www.nkcx.se, Tabell 9).

Om lägre deltagande inte är en förklaring så finns det bara två andra möjliga förklaringar: sämre testning eller sämre uppföljning av positiva screeningfynd. Ibland när kvaliteten ökar kan en övergående ökning ses när man i högre grad upptäcker fall som förut missats, men den förklaringen gäller knappast här eftersom ökningen inte ses i de 3 stora landstingen som har varit ledande i den pågående kvalitetshöjningen. Snarare verkar det som en ökad cancerrisk har motverkats i vissa landsting, men inte i andra.

En sak som särskilt oroat mig, redan innan ökningen av cervixcancer sågs, är avsaknaden av nivåstrukturering (specialisering). Det nya screeningsprogrammet är utformat så att det ska ge bättre cancerskydd samtidigt som det är kostnadsneutralt. Den enskilt viktigaste faktorn för kostnadseffektivitet av HPV-baserad screening är testpriset vilket i sig är volymsberoende. Socialstyrelsens kostnadsmodell utgick från den aktuella kostnaden för ett svenskt laboratorium med 100 000 HPV-tester per år, men lågvolymslaboratorier kan ha kostnader på upp till 6 gånger så mycket. Riktlinjen om att ett cytologi-laboratorium bör analysera minst 15 000 prov per år för att hålla god kvalitet blir också svår att hålla när proverna i hög grad analyseras med HPV-test istället för med cytologi.

I avsaknad av nivåstrukturering oroar jag mig för att vi kan vara på väg mot ett både dyrare och kvalitativt sämre program.

Ett liknande problem gäller cellförändringar i körtelceller som har hög risk för cancer. Men eftersom det är ett ganska sällsynt screeningfynd så har gynekologerna inte mycket erfarenhet av hur det ska utredas. I det nya nationella vårdprogrammet rekommenderas nivåstrukturering: alla med detta screeningfynd skulle kunna utredas av en enda specialistgynekolog per landsting. Den oroande ökningen av cervixcancer består till hög grad av just den sorts cancer som ofta uppstår ur cellförändringar i körtelceller. Om landstingen inte inför någon nivåstrukturering, varken av screeninganalyserna eller av utredningarna kommer det inte bli bästa möjliga förebyggande.

Jag ser detta som ett stort problem. Om ett screeningprogram alls erbjuds bör kvinnorna kunna förvänta sig både bästa möjliga testning och bästa möjliga omhändertagande. Så länge det finns livmoderhalscancer kvar i samhället måste vi intensifiera insatserna för att alla ska få tillgång till ett så effektivt cancerförebyggande program som möjligt.

 

Mer info om de nationella analyserna av läget för cellprovtagningen i Sverige 2016 finns på www.nkcx.se

För mer information kan du kontakta: Joakim.Dillner@sll.se

Av: Roshan Tofighi

roshan@gyncancer.se