Sexuell hälsa vid gynekologisk cancer

Sexuell hälsa vid gynekologisk cancer

Av Else-Marie Rasmussen

Tack vare att allt fler kvinnor med gynekologisk cancer kommer under behandling på ett tidigt stadium, blir många friska och återvänder till sitt normala liv. Men även vid mer avancerad sjukdom går det ofta att hålla sjukdomen under kontroll under en längre tid. Syftet med behandlingen är då att symtomen inte ska inverka på livskvaliteten. Detta innebär att patienter behöver stöd och rehabilitering när det gäller flera områden varav sexuell hälsa är ett.

Sexualiteten är en drift som vi bär med oss från fosterstadiet till döden. Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är oftast positivt och livsbejakande och handlar både om sexuell drift och lust, till sig själv och/eller till en partner och att få ömhet och närhet. Att uppleva sig önskad och bekräftad är viktigt för en god självkänsla.

Sexualitet uttrycks på många olika sätt men här fokuseras sexuell aktivitet. Vad som omfattas av sexuell aktivitet är högst individuellt. Sexualiteten kanske inte blir som före sjukdom och behandling men på ett nytt och annorlunda sätt. Oavsett om man lever i en fast relation eller är singel har ofta sexualiteten stor betydelse.

I ett parförhållande är sexuellt samliv det som gör skillnaden mellan ett vänskapsförhållande och en kärleksrelation. Då det sexuella samlivet inte fungerar under längre tid kan det få konsekvenser för relationen i stort. Om den sjuka av någon anledning inte kan/vill ha sexuellt umgänge kan det leda till att man undviker närhet ifrån partnern för att inte ge falska förhoppningar om sexuell aktivitet, vilket i sin tur gör att den friska partnern eventuellt blir avvaktande och avståndstagande och den sjuka känner sig oattraktiv, obekräftad och oönskad. Avståndet paret emellan ökar istället för att närheten ökar i en situation då båda troligen behöver den som bäst, ett missförstånd som till viss del kan avhjälpas genom en god kommunikation paret emellan. Vårdpersonal kan hjälpa till genom att tala om de sexuella konsekvenser som sjukdom och behandling kan innebära så att detta inte kommer som en obehaglig överraskning för patienten.

Sexuell responscykel

Sexuell respons eller funktion kan beskrivas utifrån tre faser: sexuell lust, upphetsning samt orgasm (Kaplan, 1974). Faserna sker delvis samtidigt och ger återkopplingar till varandra och har därför ett inbördes beroende. Lustfasen består av mental sexuell åtrå och väcks eller hämmas av olika erotiska stimuli, till exempel mat, musik, dofter, minnen och tankar.

I upphetsningsfasen sker det fysiska gensvaret på lusten vilket innebär ökad blodgenomströmning i bröst och genitalia. Hos kvinnan får klitoris erektion, slidans slemhinneveck rättar ut sig, vilket gör slidan längre och diametern ökar. På grund av den ökade blodgenomströmningen i bäckenet svettas slemhinnan i slidan och ger fuktighet, lubrikation. Hos mannen leder den ökade blodgenomströmningen till blodfyllnad av svällkropparna i penis som styvnar, erektion. Den ökade blodgenomströmningen och därigenom erektion och lubrikation styrs av två olika mekanismer. Dels centralt via ryggmärgen och det sympatiska nervsystemet och aktiveras av bland annat syn, tankar och drömmar dels genom reflexmässig erektion och lubrikation, vilket innebär att vid stimulering av erogena zoner, som yttre genitalia, skickas impulser till ryggmärgen.

Orgasmfasen består av både fysiologiska och mentala komponenter, rytmiska kontraktioner och maximalt välbefinnande. Hos kvinnor kan man skilja mellan bland annat klitoris orgasm och vaginal orgasm (Lundberg, 2002).  Till ovanstående förenklade beskrivning av de fysiologiska förutsättningarna som krävs för sexuell funktion kommer de psykologiska och sociala funktionerna.

Sexuell påverkan av behandling

Strålbehandling

Strålbehandling mot bäckenet hos kvinnor kan ge en påverkan av slemhinnan i slidan. Ostimulerad är slidan sammanfallen och fram och bakvägg ligger an mot varandra (Lundberg, 2002). Vid strålbehandling där slidan är i strålfältet kan en sårighet uppstå i slidslemhinnan som en biverkan av strålbehandlingen. Då slemhinnan på fram och bakvägg ligger an kan sårigheten innebära att dessa etsas samman och en ärrbildning uppstår som ger en snävare och kortare slida. Försnävningen börjar i toppen av slidan och kan bli delvis eller i hela slidan. Stödjevävanden i bäckenet kan bli stramare vilket gör att elasticitet i bäckenområdet blir mindre, vilket också kan påverka slidan.

 

Inom vissa gynekologiska diagnoser är brachyterapi en vanligt förekommande behandlingsform vilken innebär att strålkällan placeras via slidan direkt i tumörområdet. Behandlingen utförs på olika sätt dels beroende på tumörlokalisation men även beroende på vilket sjukhus som utför behandlingen. Behandlingen kan ha betydelse för kvinnans framtida sexuella upplevelser

 

Kvinnor som strålbehandlas mot bäckenet kan få en påverkan av urinblåse-och tarmfunktion vilket kan leda till täta trängningar. Detta kan påverka förmågan att slappna av och kunna ge sig hän i en sexuell akt, också känslan av fräschhet och kroppsbild påverkas. Om äggstockar ligger inom strålfältet upphör deras funktion och kvinnan blir oftast infertil (Schover, 1997).

Cytostatikabehandling

Cytostatikabehandling påverkar hela kroppen och den biverkan som flest personer tänker på vid cytostatikabehandling är illamående. Det finns numera bra läkemedel men fortfarande kan illamående vara ett problem för en del patienter. Vid illamående är det svårt att känna sexuell lust.

Håravfall på huvudet men även resten av kroppen, är en annan välkänd biverkan av cytostatikabehandling. Att mista håret på huvudet kan innebära en stor förlust av självbilden och negativt påverka hur man uttrycker sin personlighet via frisyren. Vid vissa diagnoser och cytostatikabehandlingar kan nedkylning av hårbotten erbjudas för att förhindra håravfall och detta kan ha en stor betydelse för många eftersom håravfall är en biverkan som av många upplevs mycket negativt (SBU, 2005). Idag är det inte ovanligt att en del vuxna väljer att raka eller på annat sätt ta bort könsbehåring, men en ofrivillig förlust kan påverka självbild och kroppsuppfattning.

En del cytostatika ger perifera neuropatier vilket innebär att man får förändrad/försämrad känseluppfattning i fingrar och fötter. Dessa perifera neuropatier har troligen även en påverkan av nervbanor i könsorganen(Schover, 1997).

Cytostatika påverkar slemhinnor generellt i kroppen, vilket innebär att slemhinnan i kvinnans slida blir torrare och skörare. Under pågående cytostatika behandling sjunker ofta nivåerna av könshormoner och man kan tillfälligt bli infertil men detta upphör oftast efter avslutad behandling. Även om de flesta kvinnor är infertila under pågående cytostatika behandling ska preventivmedel användas vid samlag för att hindra en graviditet, som är olämplig på grund av behandling. Både behandlingsrelaterad viktökning och viktförlust kan påverka kroppsuppfattning och självbild.

Kirurgi vid gynekologisk cancer

 

Kirurgisk behandling, då äggstockarna tas bort, innebär att den fertila kvinnan kommer i klimakteriet direkt. Det blir en brist på det kvinnliga könshormonet östrogen och slidans slemhinna påverkas, kan den bli torr och får en bristande lubrikation. Vidare påverkas den sexuella lusten på grund av brist på testosteron, ett hormon som produceras i äggstockarna och som har betydelse för den sexuella lusten. Huruvida östrogen har betydelse för sexuell lust finns det olika teorier om och sambanden är inte helt klarlagda. En konsekvens av ett kirurgiskt ingrepp där livmodern tas bort är att slidans längd kan förändras och att ärrbildningar kan uppstå. Påverkan på slidans storlek gåt oftast tillbaka eftersom slidan är en muskel som är tänjbar och har förmåga att vidga sig. Perifera nerver och blodkärl kan påverkas av operation, vilket kan leda till en minskning av genital blodgenomströmning och lubrikation (Bergmark & Åvall-Lundqvist, 2000).

Lust

Det är vanligt att cancerpatienter upplever en minskad sexuell lust framförallt i början av sjukdom och behandling. Detta kan bero på många olika faktorer men en livshotande sjukdom och ovisshet om behandlingseffekter och den oro som många upplever kan vara en anledning. Det finns kvinnor som upplever större sexuell lust och behov av intim närhet, ingetdera är mer rätt än det andra. Behandlingsbiverkan så som illamående, trötthet och diarré påverkar lusten i stort och då även den sexuella. Kvinnor som kirurgiskt tagit bort äggstockarna före menopaus eller fått strålbehandling över äggstockarna får en sänkning av testosteron nivåerna och detta kan bidra till en minskad sexuell lust (Meyerson, 2002).

Fertilitet

Cytostatikabehandling till kvinnor kan ge en övergående hormonförändring, hos fertila kvinnor kan det leda till att menstruationen upphör. Trots det kan ägglossning ske och därför måste preventivmedel diskuteras. Efter avslutad behandling återfår äggstockarna oftast sin funktion. Bortoperation av livmodern och eller äggstockar innebär att man inte kan bli gravid. Vid strålbehandling mot bäckenet hos fertila kvinnor försöker man att skydda äggstockarna i möjligaste mån. Om detta inte går blir kvinnan infertil såvida det inte är en mycket låg stråldos som nått äggstockarna.

Vårdpersonalens roll

Vårdpersonal bör ha kunskap och mod att ta upp samtal om sexualitet med patienten och eventuell partner. Information och frågor om sexualitet bör vara ständigt återkommande eftersom kvinnans frågor och behov ändras över tid. Sexuell avhållsamhet under en längre tid, speciellt hos äldre personer, kan ha en negativ effekt på den sexuella responscykeln. Hos den äldre kvinnan kan det innebära att slidans elasticitet och lubrikation minskar, vaginalöppning blir snävare och slidan mindre.

 

Åtgärder

Vårdpersonal som träffar cancerpatienter och eventuell partner har en viktig roll i att öppna upp till samtal om samlivet, vilket underlättar även för parets fortsatta kommunikation. Det är viktigt för båda parter att kunna sätta ord på känslor och förväntningar. Patienter kan känna osäkerhet om lämplighet av att vara sexuellt aktiva under pågående behandling. Vårdpersonal bör ge information om möjligheten av att vara sexuellt aktiv eller inte under behandlingsperioden.

Att ge information om hur kroppen eventuellt förändrats av operation är mycket viktigt. Till exempel är det en vanlig missuppfattning hos kvinnor som opererat bort livmodern att den fyllt ut hela bäckenet och att det nu är ett stort tomrum där, eller att det är ett hål från slidan och upp i magen. Att livmodern är stor som ett päron och att det är hopsytt i slidtoppen är viktig information för anpassning till den nya situationen.

 

Om kvinnan har problem med torr och skör slemhinna i slidan är glidmedel bra att använda oavsett om orsaken är cytostatika, strålbehandling, operation eller normala klimakteriebesvär. I många fall kan lokalt verkande östrogen som bygger upp slemhinnan i slidan vara värdefullt, speciellt vid behandlingen som innebär en påverkan på den normala östrogenproduktionen.

I de fall då sädesvätskan ger en brännande känsla i slidan kan kondom användas för att förhindra detta. Om kvinnan trots ovanstående åtgärder har smärta i slidan och ändå önskar ha vaginal penetrering kan en lokalbedövande gel användas, då är det bra att tipsa om användning av kondom om partnern är man för att inte minska hans känslighet i penis. Behöver slidan vidgas efter strålbehandling eller operation ska dilatatorer i lämpliga storlekar delas ut tillsammans med instruktion och glidmedel. Uppföljning av behandlingen är viktig.

 

 

I vissa fall kan samlagsställningen behöva anpassas utifrån nya förutsättningar. För kvinnor med trängre eller öm slida kan en ställning där hon avgör djupet av penetration vara lämplig, till exempel att kvinnan sitter på mannen. Smeksex är sex utan (samlag) penetrering och innebär att man med fingrar och händer stimulerar känsliga delar av kroppen på ett sexuellt sätt. Oralsex och sexleksaker är andra alternativ.

 

En del cancerpatienter får stomi till exempel, colostomi, ilesostomi, urostomi eller nefrostomi. Det är viktigt med bra och trygga förband som provas ut i samråd med stomiterapeut för bästa resultat. Kvinnan kan använda figurnära linne eller tubigrip som ett extra skydd vilket känns tryggt för många. Att våga lita på sitt förband så att läckagerisk är eliminerad är ytterst viktigt vid en sexuell aktivitet. Om man inte kan slappna av helt är det svårt att hänge sig åt sexuell aktivitet och njuta.

 

Vid minskad sexuell lust kan du och eventuell partner behöva ta hjälp av sexuella minnen eller fantasier. Då kan filmer och erotiska berättelser vara till hjälp. Den sexuella responscykeln innebär inte att lusten alltid kommer först eller måste komma först. Ibland behöver man prova olika alternativ för att hitta tillbaka till sin sexualitet och att återfå lusten.  Kosttillskottet L-Argiplex omnämns i många sammanhang som lusthöjande för både män och kvinnor (vitapost.se).  Vetenskaplig studie har författaren endast funnit gällande för kvinnor där goda resultat presenteras (Ito, Trant & Polan, 2001).

LITTERATURFÖRTECKNING

Bergmark, K., & Åvall-Lundqvist, E. (2000).  Sexualitet efter behandling av gynekologisk cancer. I Sorbe, B., & Frankendal,B.(Red.). Gynekologisk onkologi (s.385-393). Lund : Studentlitteratur.

Ito, T., Trant,A. & Polan, M. (2001). A double-Blind Placebo-Controlled Study of Arginmax, a Nutritional Supplement for Enhancement of Female Sexual Function. Journal of sex & Marital Therapy, 27:541-549.

Kaplan, H. S (1974). The new sex therapy. Active treatment of sexual dysfunction., 1st end, London: Ballière Tindall.

Lundberg, P O (2002): Sexologi .Falköping: Liber AB; 2002.

Meyerson, B (2002): Definitioner: sexualitet, sexuellt beteende, neuroendokrin reglering. I P.O. Lundberg (Red.) Sexologi (s.37-49). Falköping: Liber AB; 2002.

SBU Alert-rapport (2005): Nedkylning av hårbotten för att förhindra håravfall i samband med cytostatikabehandling. no. 06.

Schover, L (1997): Sexuality and fertility after cancer .John Wiley & Sons, Inc; 1997.

 

Vitapost.se. Larginin 10, hätad den 100316, tillgänglig på

http://www.vitapost.se/sv/artiklar/sex-samliv/kosttillskott-3/larginin-1000mg-60-tabletter.html

 

Om författaren:

Else-Marie Rasmusson, jag är onkologisjuksköterska och har arbetet på Skånes onkologiska klinik sedan 1988. Jag har mångårig erfarenhet som sjuksköterska inom gynekologisk cancervård och det var då som mitt intresse för hur sexualitet kan påverkas vid gynekologisk cancer väcktes. Sedan 2010 har jag en mastersexamen i sexologi från Malmö Högskola och nu arbetar jag på sektionen för cancerrehabilitering vid Skånes onkologiska klinik med sexual rådgivning till patienter och deras ev. partner.