Robotkirurgi jämfört med öppen kirurgi för livmoderhalscancer – ny studie

Den typ av operation en kvinna får kommer att påverka hennes förmåga att överleva livmoderhalscancer, fastslår ny forskning. Bland de patienter med livmoderhalscancer i ett tidigt stadium har kvinnor som genomgår minimalt invasiva operationer större risk att dö än de som genomgår öppna operationer, fann två studier publicerade 24/10 i New England Journal of Medicine.

I Sverige så utförs dessa operationer i de flesta fall med den s.k minimalt invasiva tekniken laproskopi eller robotassisterad operation. Denna nya studie kommer då kanske att skapa oro hos de som nu står inför att opereras eller redan har opererats med denna teknik.
Studierna jämförde samma operation, radikal hysterektomi, utförd både som öppen operation och som ett minimalt invasivt förfarande.

Radikal hysterektomi eller borttagning av livmodern, livmoderhalsen och andra delar av det kvinnliga reproduktionssystemet är en rekommenderad behandling för många patienter med livmoderhalscancer i tidigt stadium.

Studien visade överlevnadsskillnader efter typ av operation

Av 2 461 patienter som hade en radikal hysterektomi för tidigt stadium av livmoderhalscancer, hade ungefär hälften genomgått minimalt invasiva procedurer och de återstående kvinnorna hade öppen kirurgi, fann forskaren Rauh-Hain och hans kollegor. Av den minimalt invasiva gruppen dog 94 kvinnor under de fyra åren efter operationen. 70 kvinnor i den öppna kirurgiska gruppen överlevde inte fyra år, visade studien.

Detta innebär en 9,1% risk för dödsfall för kvinnor i den minimalt invasiva gruppen och en 5,3% risk för dödsfall i den öppna kirurgiska gruppen, forskarna skrev.

Vi bad Henrik Falconer kirurg och Patientflödeschef Gynekologisk Cancer Karolinska svara på några frågor kring detta. Henrik är också medlem i den nationella vårdprogramsgruppen för cervixcancer.

Har man inte gjort tillräckligt stora studier tidigare för att försäkra sig om att detta var en säker metod? Vad tänker du när du läser dessa siffror?

Frågan om tidigare studier är förstås väldigt viktig – hur mycket har vi känt till om tillhålskirurgi och eventuella risker vid livmoderhalscancer? Titthålskirurgi har använts i över 20 år vid livmoderhalscancer och det finns många mindre och några större genomgångar som visat att metoden är säker och leder till färre komplikationer. De studier som nu publicerats är de hittills största och visar överraskande att titthålskirurgi ledde till ökad risk för återfall och död i sjukdomen. Det finns dock flera brister i dessa studier och vi har alldeles nyligen tagit fram data från vårt svenska kvalitetsregister. Analyserna är inte helt klara men vi ser inga skillnader i återfall eller död mellan traditionell (öppen) och titthålsteknik. Till skillnad från de två studier som publicerats, omfattar våra svenska data i stort sett samtliga kvinnor som opererats för livmoderhalscancer under en 7-årsperiod. Liknande data har också tagits fram i Danmark och inte heller där ser man några skillnader.

 

Rauh-Hain och hans kollegor analyserade också information från en separat nationell cancerdatabas och fann en stabil fyraårig överlevnad för tidig stadium av livmoderhalscancer före 2006. Men efter det – den tid då minimalt invasiva radikala hysterektomier blev mer vanliga  så sjönk överlevnadsfrekvensen stadigt med ca 0,8% per år. Denna trend tyder på ett orsaks och effekt samband mellan minimalt invasiva förfaranden och lägre överlevnadsnivåer, enligt författarna.

Man gjorde också ytterligare en studie där man slumpmässigt tilldelade patienter med tidigt stadium av livmoderhalscancer till antingen en minimalt invasiv radikal hysterektomi eller en öppen radikal hysterektomi.

”Vad vi fann i denna studie var att patienter med tidig livmoderhalscancer som genomgått antingen laparoskopisk eller robotisk radikal hysterektomi hade en högre risk för återfall av cancer eller att cancer kom tillbaka “, säger doktor Ramirez, huvudförfattare till studien och professor och direktör för minimalt invasiv kirurgisk forskning och utbildning vid avdelningen för gynekologisk onkologi vid University of Texas MD Anderson Cancer Center i Houston.
Sammantaget hade kvinnor som genomgick en minimalt invasiv radikal hysterektomi fyra gånger större sannolikhet för att uppleva återkommande livmoderhalscancer än kvinnor som genomgår öppen operation, sa han. Och minimalt invasiv operation var förknippad med en lägre total överlevnad efter tre år: Nästan 94% överlevde, mot 99% av de öppna kirurgipatienterna.

De patienter som nu läser den här artikeln och har gjort en s.k minimalinvasiv operation för mindre än två år sedan vad ska de göra? Kontakta den läkare som opererat och be om en kontroll?
Återigen vill jag poängtera att vi inte ser någon ökad risk för återfall eller död efter titthålskirurgi i Sverige. Det finns i nuläget i anledning att oroa sig om har blivit opererad med titthålsteknik i Sverige.
 
Ramirez säger i studien att den patient som är i riskgruppen borde diskutera med sin läkare. Han noterade att de flesta av patienterna i hans studie som hade ett återfall hade det inom två år.

Vi frågade Henrik:
De som är i denna riskgrupp vad ska de vara observanta på? När kan de misstänka återfall?
I Sverige kontrolleras alla kvinnor som opererats för livmoderhalscancer med regelbundna intervall i minst 5 år efter kirurgi. Tecken på återfall kan vara tex blödning eller nytillkomna smärtor och ska givetvis kontakta sin läkare vid den typen av symptom. Detta gäller både om kvinnan blivit opererad med traditionell (öppen) eller titthålsteknik.

I studien säjs att man kan se att minimalt invasiv kirurgi är en mer osäker metod men man vet inte varför. Hur tänker du runt nedanstående förklaring att det skulle vara koldioxidgasen som skulle vara förklaringen?

Vi vet från studier av andra cancersjukdomar (tex livmoderkroppscancer) att titthålskirurgi är säkert och det finns i dagsläget inget som talar för att koldioxidgasen skulle påverka risken för återfall i cancer.

En faktor man diskuterar är att kirurgerna blåser koldioxidgas i bukhålan ,för att se och fungera bättre. Djurstudier har föreslagit att koldioxid kan öka cancercellernas förmåga att implantera (fastna?)i buken eller bäckenet, sade Ramirez. Han tillade att manipulatorn, ett verktyg som används under dessa procedurer, också skulle kunna spela en roll i att “sprida de cancercellerna genom hela bäckenet och buken också”.

Borde inte också kirurgens kompetens och vana vid denna typ av operationer spela in?
Jo så är det givetvis. I Sverige är cancersjukvården centraliserad och vi har nationella vårdprogram som sjukhusen följer. Detta innebär att kirurgerna får större vana och följer vetenskapligt utformade riktlinjer för vården.
 
Hur ska vi som patienter veta att detta är en kirurg som är duktig på just denna typ av kirurgi? Ska vi börja fråga hur många operationer har du gjort?
Som patient i Sverige kan man lugnt utgå ifrån att kirurgen har tillräcklig vana för att kunna utföra planerat ingrepp. När det gäller titthålskirurgi mot livmoderhalscancer är det endast ett fåtal läkare på varje sjukhus som utför operationerna.
 
Har man planer på att göra en liknande studie i Sverige?
Det är inte osannolikt att vi kommer att starta en liknande studie i Sverige.
 
Det här har ju varit känt ända sedan i mars. Har vårdprogramsgruppen i Sverige diskuterat detta?
Vårdprogramsgruppen har velat invänta den slutliga publikationen och analysen av våra data från Sverige. Vi kommer inom kort komma med en kommentar från vårdprogramsgruppen.
 
Denna studie har skrivits om i New York Times 31/10 och hela den artikeln kan du läsa här
Vi har med Google translate översatt artikeln från CNN skriven av Susan Scutti. Vi har inte redigerat texten utan grammatiska fel och andra tokigheter får ni överse med. Vill du läsa originaltexten från CNN hittar du den här

Den typ av operation en kvinna har kommer att påverka hennes förmåga att överleva livmoderhalscancer, föreslår ny forskning. Bland patienter med tidig stadium livmoderhalscancer har kvinnor som genomgår minimalt invasiva operationer större risk att dö än de som genomgår öppna operationer, fann två studier publicerade onsdag i New England Journal of Medicine.
Studierna jämförde samma operation, radikal hysterektomi, utförd både som öppen operation och som ett minimalt invasivt förfarande.

Radikal hysterektomi eller borttagning av livmodern, livmoderhalsen och andra delar av det kvinnliga reproduktionssystemet är en rekommenderad behandling för många patienter med livmoderhalscancer i tidigt stadium. Introducerad 1992 introducerades minimalt invasiv radikal hysterektomi – där mindre snitt görs med antingen en laparoskopisk eller en robotassisterad procedur – ökat i popularitet över tiden. Idag är cirka 40% av livmoderhalscancerhysterektomierna minimalt invasiva, enligt Brigham och Women’s Hospital.

Små studier av minimalt invasiv radikal hysterektomi hade visat att det var säkert, “men de flesta” fokuserade bara på vad som hände på kort sikt “, förklarade Dr. Jose Alejandro Rauh-Hain, senior författare till en av de nya studierna och en assistent professor i gynekologisk onkologi och reproduktiv medicin vid University of Texas MD Anderson Cancer Center i Houston.

Hans nya analys av information från National Cancer Database inkluderade “ett stort antal patienter” och “tittade på vad som hände många år efter diagnosen.”

Överlevnadsfrekvensskillnader efter typ av operation

Av 2 461 patienter som hade en radikal hysterektomi för tidigt stadium av livmoderhalscancer, hade ungefär hälften genomgått minimalt invasiva procedurer och de återstående kvinnorna hade öppen kirurgi, fann Rauh-Hain och hans kollegor. Av den minimalt invasiva gruppen dog 94 kvinnor under de fyra åren efter operationen. 70 kvinnor i den öppna kirurgiska gruppen överlevde inte fyra år, visade studien.

Detta innebär en 9,1% risk för dödsfall för kvinnor i den minimalt invasiva gruppen och en 5,3% risk för dödsfall i den öppna kirurgiska gruppen, forskarna skrev.

 

 

Rauh-Hain och hans kollegor analyserade också information från en separat nationell cancerdatabas och fann en stabil fyraårig överlevnad för tidig stadium av livmoderhalscancer före 2006. Men efter det – den tid då minimalt invasiva radikala hysterektomier blev mer vanliga – Överlevnadsfrekvensen sjönk stadigt med ca 0,8% per år. Denna trend tyder på orsak och effekt samband mellan minimalt invasiva förfaranden och lägre överlevnadsnivåer, enligt författarna.

Canceråterkommande skillnader efter typ av operation

En andra ny studie jämförde också minimalt invasiva och öppna kirurgiska förfaranden och hittade liknande resultat. Här tilldelades patienter med tidigt stadium livmoderhalscancer slumpmässigt för att få antingen en minimalt invasiv radikal hysterektomi eller en öppen radikal hysterektomi.

 

 

Vad vi fann i denna studie var att patienter med tidig livmoderhalscancer som genomgått antingen laparoskopisk eller robotisk radikal hysterektomi hade en högre risk för återfall av cancer eller att cancer kom tillbaka “, säger doktor Ramirez, huvudförfattare till studien och en professor och direktör för minimalt invasiv kirurgisk forskning och utbildning i avdelningen för gynekologisk onkologi vid University of Texas MD Anderson Cancer Center i Houston.
Sammantaget var kvinnor som genomgick en minimalt invasiv radikal hysterektomi fyra gånger större sannolikhet för att uppleva återkommande livmoderhalscancer än kvinnor som genomgår öppen operation, sa han. Och minimalt invasiv operation var förknippad med en lägre total överlevnadshastighet vid tre år: Nästan 94% överlevde, mot 99% av de öppna kirurgipatienterna.
Så vad är en livmoderhalscancer patient att göra om hon har genomgått en minimalt invasiv radikal hysterektomi?

Enligt Ramirez borde hon diskutera med sin läkare om forskningsresultaten och fokusera på när hon är “högst risk för återkommande.” Han noterade att de flesta av patienterna i hans studie som hade en canceråterkomst såg deras cancer tillbaka inom två år.
Patienter som hade minimalt invasiva operationer för mer än två år sedan borde känna sig “säkrade” eftersom “troligtvis kommer de att bli bra”, sa han.
Andra patienter, de som hade minimalt invasiva operationer under de senaste två åren, bör diskutera studierna med sina läkare och vara medvetna om “tecken på återkommande sjukdomar – tecken som vaginal blödning, bukuppblåsthet, oväntad smärta och långvarig smärta”, Ramirez sa. Dessa patienter bör också prata om en plan för närmare övervakning med sina läkare, sa han.
Ett starkt budskap om operationen
Rauh-Hain håller med om att patienter ska diskutera studierna och en övergripande övervakningsplan med sina läkare.
Eftersom resultaten från båda studierna är “väldigt mycket lika”, levererar de “ett starkt budskap om att faktiskt minimalt invasiv kirurgi inte är ett säkert tillvägagångssätt bland patienter med tidigt stadium av livmoderhalscancer”, sa han. “Vi vet verkligen inte vid denna tidpunkt varför patienter med minimal invasiv operation hade sämre överlevnad.”
Trots att ingen studie var utformad för att svara på den frågan, sa Ramirez att han hade balanserat riskfaktorerna mellan de två patientgrupperna i sin studie, den enda skillnaden var det faktiska kirurgiska tillvägagångssättet. Så vad är unikt med minimalt invasiv kirurgi som kan öka risken för återfall av cancer?

En faktor är att kirurgerna “insufflate” eller blåser koldioxidgas i bukhålan – blåsa upp det i huvudsak – för att se och fungera bättre. Djurstudier har föreslagit att koldioxid kan öka cancercellernas förmåga att implantera i buken eller bäckenet, sade Ramirez. Han tillade att manipulatorn, ett verktyg som används under dessa procedurer, också skulle kunna spela en roll i att “sprida de cancercellerna genom hela bäckenet och buken också”.

I slutändan var studieresultaten “en överraskning”, sa Ramirez och tillade att han inte hade förväntat sig skicka en “shock wave” genom området gynekologisk onkologi.

Chock levererad, kirurger och läkare svarade.

Vilka patienter kan göra

“När vi lärde oss om denna studie vid vår årliga gynekologiska onkologikonvention i mars utvärderade vi omedelbart våra data för att säkerställa att vi inte skadade patienter”, säger Dr. Walter Henri Gotlieb, professor i kliniken för obstetri och gynekologi vid McGill University i montreal

Men utvärderingen vid hans specifika cancercentrum visade inga skillnader i överlevnad mellan patienter som hade genomgått öppen operation och de som hade genomgått minimalt invasiva förfaranden, sa Gotlieb, som inte var inblandad i någon studie.

“Våra resultat har skrivits upp, godkänts för publicering och kommer snart att publiceras i den kanadensiska tidskriften Ob-Gyn”, säger Gotlieb, som noterade att varje cancercentrum kunde göra samma utvärdering av sina egna data.

 

 

Nya rekommendationer för livmoderhalscancer screening inkluderar fler alternativ

Av de nya studierna sa han: “Det här är ett viktigt arbete som var bra gjort, och vi behöver alla ta informationen seriöst, men det är här från cancerregister som innehåller många confounders.” (Confounders är faktorer som kan snedvrida resultaten.)

Han undrar också varför andra studier, inklusive hans egna, visar likvärdighet mellan öppen operation och minimalt invasiva förfaranden.

“Många frågor och kontroverser kvarstår”, sa han. Om det finns skillnader i studieresultat har orsakssamband inte fastställts, och “ytterligare undersökningar är nödvändiga för att förstå vad som händer”, konstaterade han och noterade att författarna till de två studierna drack en liknande slutsats.

Dr Otis Brawley, chef medicinsk och vetenskaplig chef för American Cancer Society, sade att utformningen av båda studierna är “bra”. Fortfarande innehåller varje en oavsiktlig bias eller systematisk fel, sade Brawley, som inte var inblandad i någon av studierna. Det felet är “att du har läkare som inte är bekväma att göra operationen” utgör en stor del av kirurgen i studierna.

Vilka patienter kan göra
“När vi lärde oss om denna studie vid vår årliga gynekologiska onkologikonvention i mars utvärderade vi omedelbart våra data för att säkerställa att vi inte skadade patienter”, säger Dr. Walter Henri Gotlieb, professor i kliniken för obstetri och gynekologi vid McGill University i montreal
Men utvärderingen vid hans specifika cancercentrum visade inga skillnader i överlevnad mellan patienter som hade genomgått öppen operation och de som hade genomgått minimalt invasiva förfaranden, sa Gotlieb, som inte var inblandad i någon studie.
“Våra resultat har skrivits upp, godkänts för publicering och kommer snart att publiceras i den kanadensiska tidskriften Ob-Gyn”, säger Gotlieb, som noterade att varje cancercentrum kunde göra samma utvärdering av sina egna data.

Kirurger är individer med unika track records
“Jag skulle gärna göra en studie där du tittar på enskilda läkare och du tittar på individuella läkares resultat,” sa Brawley. I sådana studier tror han att du skulle upptäcka att vissa läkare som använder “omfattningen och robotteknikerna” har riktigt bra resultat medan andra inte gör det.
Vissa taktila känslor går förlorade när man använder en robot, och många kirurger har inte anpassat sig till det, vilket kan vara svårt, sa han.
Robotisk och laparoskopisk kirurgi växer så fort att utbildare är oroliga att det inte finns tillräckligt med kirurger som vet hur de ska fungera traditionellt, sa Brawley. “Traditionell kirurgi behövs hos vissa patienter som har en tarmobstruktion eller andra komplikationer,” sa han.
Takeaway för patienter är att “hitta en kirurg du litar på” och gå med den metod han eller hon rekommenderar, sa han. Han skulle berätta för patienter att titta på sina läkare i ögat och fråga om de känner sig bekväma med att använda räckvidden eller använda roboten.
“Om du litar på den läkaren och den läkaren känner sig bekväm med hjälp av räckvidden eller roboten är min känsla känd, det är okej att få den operationen utförd med räckvidden eller roboten med den speciella läkaren”, sa Brawley.
Cirka 13.240 kvinnor kommer att diagnostiseras med livmoderhalscancer i USA i år, enligt det amerikanska cancerförbundet.
Gotlieb betonade att “överlevnads förväntningar är över 90%” för båda grupperna av livmoderhalscancerpatienter i de två studierna, de som hade minimalt invasiva operationer och de som hade öppen operation.
“Det är uppenbart att hantering av en cancerdiagnos är en allvarlig utmaning i livet”, sa Gotlieb. “Varje person finner sina egna resurser och styrkor på hur man hanterar livet efter diagnosen.”