Brachyterapi, även kallad inre strålbehandling, är en effektiv strålbehandlingsmetod som används för att behandla och bota livmoderhalscancer när operation inte är lämplig. Den här informationen riktar sig både till dig som ska få brachyterapi och till dig som känner någon som snart ska behandlas. Du får veta hur behandlingen går till och får även kunskap om varför brachyterapi anses vara en speciellt bra behandling.

Bakgrund

Vid mycket tidiga stadier av livmoderhalscancer (små tumörer utan någon form av spridning) opereras tumören bort. Om livmoderhalstumören däremot har spritt sig, till exempel till lymfkörtlarna, eller växer på ett sätt så att den inte enkelt går att operera bort, kombineras brachyterapi med yttre strålbehandling och cellgiftsbehandling. Kombinationsbehandlingen gör att betydligt fler än tidigare kan botas.

Den här texten kommer handla om dagens moderna brachyterapi, som planeras utifrån tredimensionella magnetkamerabilder och därför kallas MR-baserad 3D-brachyterapi. Beroende på var i Sverige behandlingen ges kan brachybehandlingen genomföras på två olika sätt:

– en mycket hög stråldos under kort tid, cirka 15 minuter, vid två till fem tillfällen (1-2 gånger/vecka). Den här behandlingsmetoden kallas högdosrat brachyterapi. Högdosrat betyder hög stråldoshastighet.

– en hög stråldos i omgångar, så kallade pulser, under flera timmar. Den här behandlingsmetoden kallas pulsdosrat brachyterapi.

Båda behandlingsmetoderna är lika bra. Den här texten beskriver behandlingsmetoden som kallas högdosrat brachyterapi, som bland annat används vid Skånes Universitetssjukhus i Lund. Men först en liten bakgrund.

Vad är brachyterapi?

Brachy kommer från det grekiska ordet brachys, som betyder kort eller kort avstånd och avsikten med brachyterapi är just att komma väldigt nära tumören som ska behandlas. Därför sätts strålkällan direkt mot själva tumören i livmoderhalsen. På så sätt blir stråldosen väldigt hög i tumören, men organen runt omkring livmoderhalsen kan bättre skyddas mot strålning. Tarmarna och urinblåsan påverkas därför inte så mycket.

Vid yttre strålbehandling kommer istället strålningen från en strålkälla som riktas mot tumören genom huden. Även här är precisionen, förmågan att sikta på tumören, väldigt god, men avståndet från strålkällan till tumören är längre och strålningen passerar fler vävnader och organ på sin väg mot målet. Den yttre strålbehandlingen används också för att strålbehandla de områden i kroppen, till exempel lymfkörtlar, dit det finns risk att livmoderhalscancer sprider sig.

Brachyterapi ger alltså en hög stråldos direkt till tumören. Yttre strålbehandling ges oftast i lägre doser och används bland annat för att behandla ett större område runt tumören för att få bort eventuella små cancerceller som inte går att se. Genom att kombinera brachyterapi, yttre strålbehandling och ibland även cellgiftsbehandling är målet att få bort tumören helt och hindra den från att komma tillbaka. Det betyder att trots att livmoderhalstumören inte opereras bort så är strålbehandling en botande behandling.

Hur brachyterapi går till

Så hur går då brachyterapi till? Eftersom livmoderhalsen (som är den nedersta delen av livmodern) sitter högst upp i slidan är den enklaste vägen att nå tumören just via slidan. För att läkaren ska kunna se livmoderhalsen ordentligt ligger den som ska behandlas i en gynekologisk undersökningsstol med benstöd (bild 1). Först görs en vanlig gynekologisk undersökning och därefter sätts själva strålinstrumentet på plats. För att få strålkällan så nära tumören i livmoderhalsen som möjligt, samt få den att stanna där under strålbehandlingen, behövs ett instrument, en applikator.

I praktiken består strålapplikatorn av två ihåliga metallinstrument, som är cirka 20 cm långa (bild 2 ). Det ena instrumentet förs via slidan och livmoderhalskanalen in i livmodern, så att även hela eller delar av livmodern kan strålbehandlas. Det andra instrumentet ligger direkt mot tumören i livmoderhalsen. Av hela instrumentets längd är det bara 4-6 cm som verkligen finns inuti livmodern. Resten sticker ut ur slidan och fästs i en hållare på undersökningsstolen under själva strålbehandlingen (bild 3).

Att sätta in strålinstrumentet i livmodern kan vara både svårt och göra ont, eftersom livmoderhalsen inte ser ut som vanligt när där växer en tumör. Därför är det inget som du som ska få brachyterapi kan göra själv. Av samma skäl är du alltid sövd när strålinstrumentet sätts på plats. Om tumören till exempel är stor eller växer långt upp i livmoderhalsen måste stråldosen styras extra mycket till rätt ställe. Då används så kallade nålar, som sätts in i livmoderhalstumören genom brachyinstrumentet (bild 4). Med hjälp av dessa ”nålar” kan stråldosen styras så att hela tumören kan behandlas utan att det orsakar mer biverkningar. Det tar cirka 15-20 minuter att sätta in brachyinstrumentet. När det är på plats läggs det in en gasbinda i slidan för att instrumentet ska stanna kvar. Instrumentet sitter alltså inte fast någonstans i den som ska få brachyterapi. Först när det här är klart väcks du ur narkosen.

Brachyterapin anpassas till varje tumör

Planeringen av brachyterapin görs utifrån MR-bilder. Med hjälp av dessa skapas en tredimensionell bild av bäckenet på den person som ska behandlas. På så sätt går det att se var i livmoderhalsen som tumören finns och hur tumören växer i förhållande till framför allt urinblåsan och ändtarmen och behandlingen kan anpassas utifrån det. Det här innebär att stråldosen kan styras mycket bättre än förr, då brachyterapi planerades utifrån vanliga röntgenbilder i två dimensioner, det vill säga en bild tagen rakt framifrån på bäckenet och en från sidan. MR-planeringen har inneburit att biverkningarna av brachybehandlingen har minskat ordentligt de senaste 10 åren.

För att kunna planera brachyterapin behövs en MR-undersökning. Den görs när brachyinstrumentet väl är på plats och du som ska behandlas är vaken. Sjukvårdspersonalen hjälper till med förflyttningarna mellan undersökningsstol, MR-brits och säng, eftersom du måste ligga på rygg så länge brachyinstrumentet finns i slidan och livmodern. Ryggläge är ett måste för att inte instrumentet ska ramla ut och för att du inte ska råka skada dig. På MR-bilderna ritar läkaren in det område som ska strålbehandlas och därefter planerar sjukhusfysiker och dosplanerare själva behandlingen (bild 5).

På MR-bilderna går det att följa hur tumören krymper från en behandling till nästa och stråldosen anpassas efter det, så att varken ett för stort eller för litet område behandlas med de höga stråldoserna. När strålplaneringen är klar får du hjälp att flytta tillbaka till gynstolen. Strålkällan kopplas till instrumentet i slidan och även till ”nålarna” om det behövdes sådana och själva strålbehandlingen kan starta.

Säker behandling

Strålkällan som används vid brachyterapi är en mycket tunn metalltråd av det radioaktiva ämnet Iridium. Den går genom en vajer till brachyinstrumentet och stannar ett visst antal på sekunder på olika punkter i instrumentet. Det här sköts av ett datorprogram. På så sätt styrs stråldosen dit där den behövs bäst utan att någon i sjukvårdspersonalen måste ta i strålkällan och utsättas för hög stråldos till bland annat händerna. Du som behandlas får bara strålning till tumören i livmoderhalsen och ingen annanstans. Personalen som sköter brachybehandlingen finns utanför behandlingsrummet, men kan se dig på en skärm och höra och prata med dig genom en mikrofon. Behandlingen tar i genomsnitt 15 minuter.

Att tänka på under behandlingen

Det går relativt snabbt att sätta strålinstrumentet på plats mot tumören i livmoderhalsen och att genomföra behandlingen. Större delen av tiden du befinner dig på brachyavdelningen går istället åt till att göra MR-undersökningen och att vänta på att strålritning och strålbehandlingsplanering ska bli färdiga.

Precis som vid yttre strålbehandling så känns inte strålningen vid brachyterapi. Däremot kan själva strålinstrumentet vara obekvämt och gasbindan i slidan kan spänna och trycka. Det är också många som blir stela och trötta i ryggen av att behöva ligga på rygg så länge. Därför får du alltid smärtstillande läkemedel innan brachyterapin och det är viktigt att du säger till personalen på brachyavdelningen om du får ont så att du kan få hjälp.

Eftersom du inte får resa dig upp när strålinstrumentet är på plats i slidan kommer du ha en kateter i urinröret så att du kan kissa och en tunn plastslang i ändtarmen som släpper ut luft och vätska. Trots att du måste tillbringa behandlingsdagen i sängen är det viktigt att komma ihåg att du får – ja, till och med ska! – röra på dig. Hur går det ihop? Jo, att röra på benen går bra och är bra. Då blir blodcirkulationen bättre och ofta släpper också eventuella spänningar i ryggen. Du kan också få hjälp att lägga en kudde eller en rullad handduk under ena skinkan för att försiktigt ändra läge. Det är viktigt att du känner dig trygg med behandlingen du får, så var inte rädd för att fråga om du undrar något! När behandlingen är klar tas strålinstrumentet, urinkatetern och slangen i ändtarmen bort och du får stiga upp ur sängen som vanligt.

När det är dags för brachyterapin är det vanligt att immunförsvaret är nedsatt av både den yttre strålbehandlingen och cellgiftsbehandlingen. Huden och slemhinnorna i underlivet brukar också vara torra, sköra och ha lätt för att blöda. Att sätta in ett strålinstrument via slidan direkt mot tumören i livmoderhalsen och in i livmodern innebär därför en viss risk för infektioner och blödning. Samtidigt är brachyterapi en väldigt viktig del av behandlingen. För säkerhets skull får du därför antibiotika innan brachybehandlingen. 

Brachyterapi ges mot en väldigt privat del av kroppen, mot underlivet, vilket gör att många upplever sig utsatta och sårbara under behandlingarna. Det är lätt att tänka att det borde räcka med den yttre strålbehandlingen, som inte är lika obehaglig. Men så är det inte. När en livmoderhalstumör inte går att operera bort, utan strålbehandling är den bästa behandlingen, botar kombinationen av brachyterapi och yttre strålbehandling betydligt fler än om bara yttre strålbehandling används. Brachyterapi är alltså en mycket viktig del av behandlingen av livmoderhalscancer!

Brachyterapi igår, idag och imorgon

Brachyterapi är ingen ny behandlingsmetod, tvärtom. Redan i början av 1900-talet, när radioaktivitet och strålning var helt nya begrepp i forskarvärlden, gjordes upptäckten att en tumör krymper när en strålkälla förs in i den. Till en början fanns det många svårigheter med denna behandlingsmetod, inte minst för att det var svårt att styra stråldosen rätt. Dessutom fick den behandlande läkaren också en hög stråldos. Sedan dess har behandlingsformen utvecklats och förfinats fram till dagens avancerade, högteknologiska och säkra behandling. I och med det kan många fler behandlas både säkert och med bra resultat.

Internationella studier har visat att användandet av datortomografi och MR har lett till bättre strålplanering, effektivare brachyterapi och färre biverkningar. För närvarande pågår det en stor, internationell studie kallade EMBRACE II, som även Sverige deltar i. Studien undersöker hur detta kan bli ännu bättre. En viktig del i den studien är också att undersöka livskvaliteten hos dem som får brachyterapi. Nästa steg blir att utveckla bättre strålinstrument, som är mer flexibla och går att anpassa efter varje individs tumör. På så sätt kan vi förhoppningsvis ge bättre behandling även till personer med stora livmoderhalstumörer, som vi inte kan behandla med brachyterapi idag, och därmed bota fler med livmoderhalscancer.

Källa: Livmoderhalscancer och vaginalcancer – nationellt vårdprogram http://www.cancercentrum.se/syd/cancerdiagnoser/gynekologi/livmoderhals-vagina/vardprogram/

2. A.De två delarna i brachyinstrumentet
   B.Alla instrument som behövs vid gynekologisk undersökning och brachybehandling
   C.Hela brachyinstrumentets längd (cm)
   D.Den del av brachyinstrumentet som finns inuti livmodern (cm)

• 

Bild 3
Bäckenet sett i genomskärning från vänster sida på en person liggandes på rygg med benen i benstöd (huvudet åt höger). Brachyinstrumentet i slidan och livmodern.

A.Den del av brachyinstrumentet som finns i och utanför slidan

B.Den del av brachyinstrumentet som finns i livmoderhalskanalen och livmodern

Artikeln skriven februari 2019 av:

Jenny Jönsson, Specialistläkare i onkologi

Skånes Universitetssjukhus

VO hematologi, onkologi och strålningsfysik