Ett nationellt godkännande av PARP-hämmare- snart inte bara för ärftlig cancer?

Cancer kan orsakas av ärftlighet. Ca 20% av äggstockscancer beror på ärftliga mutationer i BRCA-genen. Dessa mutationer är idag den viktigaste kända orsaken till både ärftligt äggstockscancer och bröstcancer. Dagens riktade behandlingar för cancer bygger oftast på genmutationer. Sedan några år finns det en godkänd behandling mot BRCA-muterad äggstockscancer, LYNPARZA® (olaparib), AstraZenecas läkemedel som hämmar enzymet PARP. Numera är både LYNPARZA och också Tesaros PARP-hämmare, ZEJULA® (Niraparib) godkända av europeiska läkemedelsmyndigheten för återfallspatienter oavsett BRCA. Men den nationella subventioneringen är ännu ej godkänd och därför kan läkemedlen inte skrivas ut för icke-BRCA bärare.

Lynparza används idag, i kapselform, som andra linjens underhållsbehandling för återfallspatienter med BRCA-mutation som fortfarande är platinakänsliga. Det pågår dock fortsatta kliniska studier med olika PARP-hämmare. De pågående kliniska studierna med PARP-hämmare visar bland annat att patienter utan BRCA-mutationer också svarar på behandling. Man undersöker också behandlingseffekten av PARP-hämmare i kombination med andra läkemedel.

Läkemedelsbolaget Tesaros kliniska studie (ENGOT-OV16/NOVA) med Zejula visade positiva resultat även för patienter som inte är BRCA-bärare. Den indikationen (återfallspatienter oavsett BRCA som är platinakänsliga) blev godkänd av EMA (The European Medicines Agency) november 2017.  Därefter skulle svenska myndigheten Tandvård och Läkemedelförmånsverket (TLV), besluta om subventioneringen i Sverige. En sådan process kan ta 180 dagar från att myndigheten får in en ansökan om subvention. Men företaget och myndigheten kunde inte komma överens och därför valde företaget att återta sin ansökan. Nu två år senare är Zejula fortfarande inte nationellt godkänd i Sverige, och onkologer kan inte behandla sina patienter med detta läkemedel.

Vid årsskiftet förvärvades Tesaro av läkemedelsbolaget Glaxosmithkline (GSK), och genom den nya ledningen har nya tag tagits för att få Zejula godkänd även i Sverige. GSK skickade in en ny ansökan till TLV i somras. Och nu är ett trepartssamtal på gång, vilket innebär en överläggning mellan företaget, TLV och regionerna samtidigt. Dessa tre parter kommer att träffas tillsammans för att kunna förhandla om läkemedlets användning, nytta och pris. Denna modell används ibland för gemensamma överenskommelser och förhandlingar mellan regionerna, TLV och läkemedelsföretagen för att få till bättre förhandlingar, snabba på processen och för att patienter över hela landet ska kunna erbjudas samma möjlighet till vård.

AstraZeneca och MSD har en pågående klinisk studie (fas III, Paola-1) där man studerat effekten av LYNPARZA i kombination med bevacizumab (Avastin), hos äggstockscancerpatienter med eller utan BRCA. Enligt pressmeddelandet som publicerades för en månad sedan ökar denna kombinationsbehandling överlevnaden hos kvinnor med avancerad äggstockscancer. Resultatet av studien kommer att redovisas på en vetenskaplig konferens under hösten. PAOLA-1 är den andra positiva fas III-studien med LYNPARZA som förstalinjens behandling för kvinnor med nydiagnostiserad avancerad BRCA-muterad äggstockscancer.

Den första positiva studien med LYNPARZA, som förstalinjens behandling (SOLO-1), riktade sig till patienter med bara BRCA-positiva tumörer och efter fullföljd platinumbaserad cytostatikabehandling. Den indikationen som är i form av tabletter blev godkänd 18:e juni 2019 av EMA (European Medicines Agency). Precis som Tesaro/GSK väntar AstraZeneca/MSD på TLV:s godkännande för den svenska marknaden.

Det finns en till godkänd indikation i form av tabletter, för återfallspatienter som fortfarande är platinakänsliga men oavsett BRCA (STUDY-19 och SOLO-2). Den indikationen som godkändes redan förra året av EMA (8:e maj 2018) är inte heller subventionerad än så länge och väntar också på nationellt godkännande av TLV. Astrazeneca har alltså endast en ansökan inne hos TLV för Lynparza i form av tablett men för olika indikationer.

Tabellen nedan visar europeiska och nationella godkännandet av PARP-hämmare.

1 Samma ansökan.

Det finns nationella vårdprogram inom cancervården som ska bidra till en jämlik och god vård till alla patienter, oavsett bostadsort, kön och socioekonomisk status. Enligt Susanne Malander, onkolog och medlem i vårdprogrammet för äggstockscancer, är de beredda på godkännandet, vilket innebär att så snart TLV har godkänt subventioneringen för de nya indikationerna så kommer de att rekommenderas i kommande vårdprogram för äggstockscancer.

Lyparza kan alltså än så länge skrivas ut i kapselform och endast för platinakänsliga återfallspatienter med BRCA. Indikationen för att behandla BRCA-patienter i första linjen och icke-BRCA patienter i andra linjen med tabletter finns också. Men läkarna har svårt att skriva ut den och även Zejula, eftersom subventioneringen inte är godkänd av TLV!

En kapsel tillverkas i regel av gelatin och fylls med ett pulver som innehåller den aktiva läkemedelssubstansen. Den ska oftast inte tas i samband med mat. En tablett, tillverkas genom kompression i en tablettmaskin där pulvret innehållande den aktiva substansen trycks samman av två stansar. Tabletter kan oftast tas i samband med mat. När det gäller Lynpraza finns det också dosskillnader mellan kapseln och tabletten. Patienten måste ta flera kapslar och ej ihop med mat för att få samma effekt som tabletten. Att ta tabletter kommer troligtvis att öka följsamheten för patienten. 

Inom några månader borde Lynparza vara nationellt godkänt som första linjens behandling för BRCA-patienter och kanske även som andra linjens behandling för icke-BRCA patienter i Sverige i tablettform. Likaså borde Zejula vara godkänd som andra linjens behandling för icke-BRCA patienter. Dessa subventioneringar skulle innebära att fler kvinnor kan behandlas med lovande läkemedel.

Som patientföreträdare förundras vi över tiden som det tar för ett nationellt godkännande av ett cancerläkemedel i Sverige. Är det för byråkratiskt i Sverige? För säkert? För litet land, för liten patientpopulation och för liten vinst för läkemedelsbolagen? Eller är vi som patientföreträdare inte tillräckligt högljudda? Oavsett, så vet vi att alla inblandade parter vill hellre inget än att rätt patient får rätt vård i rätt tid!

Och Nätverket mot gynekologisk cancer ser fram emot snabba beslutsprocesser kring godkännandet av alla lovande behandlingar med PARP-hämmare.

Av: Roshan Tofighi

roshan@gyncancer.se

Referenser:

https://www.astrazeneca.se/media/pressmeddelanden/svenska_pressmeddelanden/2019/lynparza-phase-iii-paola-1-trial-met-primary-endpoint-as-1st-lin.html

Mirza et al., 2016 N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1611310