Detta är en skriftlig sammanställning av de frågor som deltagarna i webbinariet ”Genetik och gynekologisk cancer – finns det något samband?” skickade in. Den som svarat på frågorna är Gustav Silander, överläkare vid Cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus samt cancergenetiska mottagningen, Regionalt Cancercentrum Norr.

Vill du se föreläsningen där frågorna också tas upp muntligt kan du göra det här

Hur går man tillväga för att få genomgå en cancergenetisk utredning?

I norra sjukvårdsregionen där jag är verksam fungerar det så att individen kan remitteras till oss av exempelvis sin behandlande läkare eller hälsocentral men personen kan också själv ringa till oss. Vid den första kontakten diskuterar man med en av våra genetiska vägledare. Finner hen att det kan vara aktuellt att utreda vidare behöver man ingen remiss utan då startar vi upp en utredning.

På www.1177.se kan du hitta din närmaste cancergenetiska mottagning och kontaktuppgifter.

Varför ska man börja med släkthistoria om det räcker med ett enkelt blodprov?

Detta är en fråga som diskuteras ganska ofta. En viktig del är att en medfödd genetisk mutation kan se ut på många olika sätt. Vi vet idag hur det mänskliga genomet ser ut när det fungerar fullt ut och den informationen används som en mall när blodprov till exempel från en BRCA-mutation ska analyseras.

Många gånger när man hittar en BRCA-mutation är det tydligt att den påverkar hela genens funktion negativt och då är det en sjukdomsorsakande mutation.

Men ibland hittar vi förändringar som man inte vet om de är sjukdomsorsakande eller inte och den informationen kan vara ganska svår att värdera om man inte har någon cancer i släkten. Hur ska vi då informera? Ska släktingar testa sig eller inte? Vad gäller för ens egen cancerrisk? Sådan information kan vara mer en belastning än till nytta.

I dagsläget önskas en indikation på att det kan vara ärftliga bakomliggande faktorer för att man ska välja att utreda, dvs cancer i släkten eller hos den individ som testas. Detta för att man ska kunna koppla den eventuella genetiska förändringen man finner till att någon faktiskt har insjuknat.

I vilken ålder kan det vara lämpligt att testa sig för en BRCA-mutation?

Detta är ofta individuellt. Men det man kan tänka på när man överväger att testa sig för en mutation som finns i släkten är att kontroller och förebyggande åtgärder vanligtvis inte startar före 25-års ålder. Innan den åldern har dessa genmutationer inte någon bäring för ens cancerrisk eller hur man ska tänka i livet. Så i regel kanske man ska vänta tills 20–25 års åldern innan man testar sig men detta är som sagt individuellt.

Detta är en sådan fråga som man alltid kan ringa till oss på cancergenetiska mottagningen för att diskutera.

Hur mycket kostar det att kolla efter mutation?

Att göra en genetisk mutationsanalys idag för de kända mutationerna kopplade till äggstockscancer och livmodercancer kostar ungefär 10 000 kr, men ser din cancergenetiska mottagning ett värde i att utreda är detta inte något du själv betalar för.

Vad är en KRAS-mutation?

KRAS- mutationer är egentligen en genetisk förändring i själva tumörcellen och vid vissa tumörformer har det betydelse för val av behandling, t.ex vid lung- eller tjocktarmscancer. Det är inte något man ärver och är inte kopplat till cancerrisk över livet.

Kan genetiskt bärarskap kan vara mer förekommande i olika områden och i olika länder?

I viss mån är det så, det finns vissa delar av världen och inom vissa folkgrupper där bärarskap är vanligare. Det finns exempelvis ett judiskt släkte där BRCA-mutationer oftare förekommer. Det finns också lite skillnader inom Sverige där vissa varianter av BRCA-mutationer ses oftare beroende på var ens släkt kommer från. Men idag är riktlinjerna för testning i landet samma oavsett var man bor.

Kan borderlinetumörer vara BRCA-muterade?

Det är osannolikt att borderlinetumörer är BRCA-muterade då det verkar som att de utvecklas utifrån andra cellförändringar och det har genomförts stora studier och genomgångar på släkter där det finns BRCA-mutationer och det har visat sig att det är väldigt sällan som det uppstår borderlinetumörer.

Låggradig äggstockscancer kan den vara BRCA-muterad?

Ja, det kan den. Låggradig serös äggstockscancer är i mindre utsträckning BRCA-associerad men den kan vara det. Det är egentligen bara mucinösa- och borderlinetumörer som vi idag anser är osannolika att de hänger ihop med någon BRCA-mutation.

Hur hög är risken att man får både bröst-och äggstockscancer om man har BRCA1-mutation?

Det är låg sannolikhet att man drabbas av både av bröst -och äggstockscancer om man har en BRCA1-mutation. Men om vi vänder på det, om man har drabbats av både bröst- och äggstockscancer är sannolikheten stor att det beror på en bakomliggande BRCA1-mutation. Någon specifik procentuell siffra är svår att ge men det rör sig om ett mycket litet antal.

Vilka faktorer kanske epigenetiska spelar in för de kvinnor med genmutation som aldrig utvecklar cancer?

Det är intressant fråga och jag tror att du kanske är inne på rätt spår själv. I olika släkter kan risken för cancer se olika ut trots samma bakomliggande mutation. Vi har någonstans mellan 21 000 – 23 000 gener i varje kärnförande cell i kroppen. Mutationerna sitter i en av dessa och sannolikt är det så att det finns många andra faktorer som spelar in. Det kan till exempel vara en sammansättning av flera andra små genetiska förändringar som man delar med nära släktingar som lyfter eller sänker risken för cancer i en släkt och kanske spelar även epigenetiska faktorer roll.

Epigenetiska faktorer är en slags signalmarkörer i genomet som reglerar genens funktion och uttryck.

Om man är bärare finns det något man kan göra för att inte föra detta vidare till sina barn?

Det kan man. Rent tekniskt finns det idag två metoder att tillgå.

Fosterdiagnostik;

Om man känner till att man har något specifikt anlag kan så kallad fosterdiagnostik göras vilket innebär att man tar ett moderkaksprov tidigt i graviditeten och utifrån den analysen kan man se om fostret bär mutationen eller inte. Detta kan vara etiskt jobbigt för många föräldrar då de måste bestämma sig för vad de ska göra med den informationen.

PGD – Preimplantatorisk genetisk diagnostik

Den andra metoden som finns idag är att man gör en tidig analys i samband med en IVF alltså att ett tidigt embryo undersöks efter mutationen innan det implanterats i livmodern. Och då kan man välja ut vilket tidigt embryo som ska återinföras utifrån mutationen. Det är en lite komplex teknikalitet men den finns.

Går man och funderar på dessa saker går det jättebra att ta kontakt med en cancergenetisk mottagning då detta är sånt vi kan hjälpa till och resonera kring.

Hur vanligt är PGD?

I dagsläget vid de här ärftliga cancerformerna är PGD inte ”jättevanligt”. Det är några enstaka i vår del av landet per år som väljer det på grund av indikationen att man har en ökad risk för cancer. Det är möjligen lite vanligare i andra delar av landet. Men i det stora hela är det är fortfarande en liten andel som gör den här typen av diagnostik.

Varför opererar man inte alltid bort livmodern när tar bort äggstockarna i förebyggande syfte vid BRCA – mutation?

Dels är det för att risken för livmodercancer inte är förhöjd vid BRCA – mutation. Man kan ibland göra det i samråd med den kvinnan som genomgår operationen men då är det oftast på grund av att man har myom eller liknande. I viss mån kan det ha betydelse för hur man tänker kring östrogentilläggsbehandling efter operationen. Det blir en större operation om man också tar bort livmoder och grundidén är att det är tillräckligt att avlägsna de organ där risken för att utveckla cancer är förhöjd.

Vid Lynchs syndrom var risken att drabbas tarmcancer högre för män, varför?

Ja, den är något högre men också beroende på vilken av de fyra generna som är muterade. Varför det är så är lite svårt att svara på. Livstidsrisken att drabbas av tjock-och ändtarmscancer är vid Lynchs Syndrom 20–48 % för kvinnor och 18–57 % för män.

Jag har fått höra att då jag är BRCA1-bärare måste jag vara försiktig i solen då vi skulle ha en högre risk att drabbas av hudcancer. Stämmer detta?

Man har tidigare funderat på om det fanns en koppling mellan BRCA1 och malignt melanom men man har inte kunnat belägga detta. I regel är det inte någon ökad risk utan man ska följa de allmänna råden som gäller för alla om hur man bör vistas i solen, och vara uppmärksam på om man har hudförändringar som ändrar sig. Men du behöver inte tänka extra på det utifrån att du har en BRCA1-mutation. 

Jag är sjuk i äggstockscancer och har följts med mammografi och magnetkamera varje år men nu har min cancergenetiska mottagning rekommenderat ej magnetkamera. Varför?

Har man en BRCA-mutation och därför följts med magnetkamera varje år beror det på att studier har visat att det är en bättre undersökning för att hitta tidiga former av cancer jämfört med mammografi. Den effekten är framförallt tydlig i yngre åldrar när bröstvävnaden är tätare och lite mer svårundersökt med vanlig mammografi, men efter ungefär 55-års ålder har man inte sett att magnetkamera tillför någon ytterligare information än vanlig mammografi därför brukar rekommendationen ibland ändras till endast mammografi.  

Vilken hormonersättning finns att tillgå vid profylaktisk äggstocksoperation och huruvida är tillgången jämlik?

Har man opererat bort äggstockar och äggledare i förebyggande syfte innan det naturliga klimakteriet rekommenderas tilläggsbehandling med östrogen eftersom de långsiktiga besvären som kan uppstå till följd av låga östrogennivåer anses vara stora. Vilken typ av hormonersättning just du blir erbjuden sker i samråd med din gynekolog. De gånger man avråder från att ge östrogenbehandling är om kvinnan behandlats för en hormonkänslig bröstcancer eftersom då vill man inte tillföra något extra östrogentillskott. Utifrån vårdprogrammet så är detta något som ska erbjudas alla oavsett var man bor i landet.

Går det att kolla wild-type BRCA på en gammal sparad tumör?

Wild Type BRCA betyder att det inte finns någon BRCA-mutation.

Man kan utesluta det på en gammal tumörvävnad till stor del men inte till hundra procent. Detta beror på att DNA:t bryts ned i sparad vävnad och en del av de BRCA-mutationerna som är kopplade till bröst- och äggstockscancer består av ganska stora genetiska förändringar och de är svårundersökta på gammalt material. Idag är rekommendationen att analysera det man kallar färskfrusen vävnad i samband med äggstockscanceroperation.

Av: Gustav Silander och Alexandra Andersson

alexandra@gyncancer.se