Vi i Nätverket mot gynekologisk cancer fick äran att intervjua Marta Lomnytska. Marta är förutom att vara överläkare vid kvinnokliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala också huvudprövare för studien OVHIPEC-2 i Sverige.

I slutet av denna artikel finns det också fakta över studien och referenser för er som vill läsa mer.

Vad är OVHIPEC-2 för studie?

OVHIPEC-2 är en multicenter-internationell fas III-studie som undersöker om behandling med hyperterm intraperitoneal cytostatika (HIPEC) i direkt anslutning till operation kan förbättra överlevnaden för patienter med ovarialcancer i stadium III som opereras primärt och radikalt (1).

Med primärt och radikalt menas att patientens första behandling ska vara kirurgi och radikalt innebär att man ska kunna avlägsna all för ögat synlig tumör.

HIPEC är en hyperterm intraperitoneal cytostatikabehandling. Under HIPEC-behandlingen destrueras de resterande osynliga cancercellerna (de som kan finns där men som vi inte kan se med blotta ögat) på bukhinna och bukorganens ytor med hjälp av cytostatika och värmen hjälper cytostatikan att lättare tränga sig in i cellerna (2).

Till vardags benämns HIPEC ofta som behandling med varm cytostatika i bukhålan.

Vad är syftet och målet med studien? Vad undersöker ni? 

Det primära utfallet av OVHIPEC-2 studien är att undersöka påverkan på den totala överlevnaden. Man kommer även analysera om behandlingen påverkar tid till återfall och om livskvaliteten påverkas. I studien kommer även en hälsoekonomisk analys att genomföras.

I OVHIPEC-2-studien jämförs den standardkirurgiska behandlingen mot standardkirugisk behandling plus HIPEC (cisplatin 100mg/m² under 90 minuter i hypertermisk fas om 41-42°C i direkt anslutning till operationen).

Patienterna randomiseras till att få HIPEC eller ej efter att den makroskopiska radikaliteten är uppnåd.

Alla patienterna erhåller sedan standardbehandling som också kan inkludera nya läkemedel som PARP-hämmare och Avastin (VEGF-hämmare) samt följs patienten upp under fem år.

Vilka patienter kan inkluderas i studien?  

Patienterna som inkluderas är patienter som har ovarialcancer i stadium III och som opereras primärt och radikalt. Randomiseringen (den slumpmässiga lottningen), till standarkirurgi eller standardkirurgi med HIPEC utförs under operationen efter kirurgin blivit utförd. Genom den slumpmässiga lottningen under operationen undviks en kirurgisk bias (dvs en omedveten kirurgisk ansträngning).

Patienter som börjar sin behandling med cytostatika och sedan opereras kan inte delta i studien.

Vad är bakgrunden till denna studie och vad har tidigare studier visat?

Bakgrunden till att utföra denna studie baseras på positiva resultat avseende överlevnad från två randomiserade studier där patienter med ovarialcancer i stadium III randomiserades till HIPEC eller ej i samband med fördröjd primärkirurgi, det vill säga kirurgi som utförs efter tre kurer av intravenös cytostatika (3, 4).

Den första randomiserade fas III-studien heter OVHIPEC-1. Den visade en överlevnadsvinst på tolv månader hos patienter som fick tre kurer intravenös cytostatikabehandling föjlt av kirurgi (så kallad intervallkirurgi) med HIPEC (3) utan någon negativ påverkan på livskvaliteten (6). Behandling med HIPEC visade sig vara kostnadseffektivt (7). Patienterna som behandlades med HIPEC i studien OVHIPEC-1 har i betydligt mindre utsträckning drabbats av återfall på bukhinna än de patienter som endast fått standardkirurgi (8).

Den andra randomiserade fas III-studien visade ökning av två års återfallsfri överlevnad med 14,6 procent (11, 9 % efter standardkirurgi jämfört med 26,5 % efter kirurgi med HIPEC) för patienter med stadium III-IV som startade sin behandling med tre kurer intravenös cytostatika (4). 

Vad var det som gjorde att ni på Akademiska sjukhuset bestämde er för att ni skulle delta i studien? 

I Sverige är kirurgi av äggstockscancer nivåstrukturerat till sex centra runt om i landet och fyra av dem räknas som ”high- volume centra” (centra med många patienter).

Den gynekologiska tumörkirurgienheten i Uppsala är certifierad av den europeiska organisationen för avancerad ovarialcancerkirurgi, och räknas som ett high volume centra då årligen cirka 100 patienter med stadium III-IV genomgår ovarialcancer-kirurgi med makroskopisk tumörfrihet i 90 procent av fallen. Median total överlevnad efter primär kirurgi för patienter i stadium III är 90 månader (5). Utifrån resultaten från de tidigare randomiserade studierna tyckte vi att det var viktigt att delta i denna studie.

På Akademiska sjukhuset i Uppsala finns det en mångårig erfarenhet av HIPEC-behandling som utförs på kolorektal cancer med spridning till bukhinnan, pseudomyxoma peritonei och mesoteliom. HIPEC-teamet vid Kirurgkliniken på Akademiska är en av fyra enheter i Sverige som utför den här högspecialiserade vården.

Varför är det endast Akademiska sjukhuset från Sverige som deltar i studien?  

Det var bara Akademiska som denna gång klarade kriterna för att delta i OVHIPEC-2. Kriterierna var att det centra som ville ingå i studien skulle vara ett “high volume-centra”, ESGO certifierat för avancerad kirurgi inom ovarialcancer, ha tidigare kunskap om HIPEC, genomfört en förstudie om HIPEC och vara ett sjukhus som genomför kliniska studier.

Känner övriga sjukhus runt om i landet till studien och kan de remittera till er? 

Det gynekologiska tumörkirurgi-teamet på Kvinnokliniken vid Akademiska sjukhuset deltar i studien och utför den i samarbete med regionsjukhusen i Gävle, Hudiksvall, Falun, Nyköping, Eskilstuna och Universitetssjukhuset i Örebro. Från dessa sjukhus remitteras patienter med ovarialcancer för avancerad ovarialcancerkirurgi till Akademiska. Efter kirurgi fortsätter patienterna sin behandling och uppföljning på hemorterna.

Kan patienten själv söka till studien?  

Man bör kunna söka själv och man har tog hänsyn till denna möjlighet vid ansökan till etikmyndigheten för studien. Man skulle behöva en ”specialistsjukvårdsremiss” för kombinerad behandling av ovarialcancer. Det beslutet behöver regionerna själva ta.   

Kan detta i framtiden även vara en behandlingsmetod vid återfall i äggstockscancer? 

Det finns några mindre observationsstudier som tyder på en förbättrad överlevnad efter makroskopisk radikal återfallskirurgi med tillägg av HIPEC. För att kunna identifiera om detta kan vara en effektiv behandlingsmetod vid återfall behövs det fas III randomiserade studier.  

Tror du att studien kan komma att påverka framtida behandlingsrekommendationer? 

Om resultaten av studien är positiva avseende överlevnad kommer ställning tas till ändring av behandlingsriktlinjerna.

Vi vet att patienter runt om i Europa har varit viktiga medaktörer i framtagandet av denna studie, skulle du kunna berätta lite mer om deras medverkan?

Ett viktigt bidrag till OVHIPEC-2-planeringen var ett frågeformulär som Stichting Olijf (en patientförening i Nederländerna) bidrog till. Frågeformuläret bestod av frågor om positiva och negativa upplevelser av genomgången HIPEC, svårighetsgrad på negativa upplevelser som exempelvis biverkningar, erfarenheter man önskar dela med andra patienter, förväntningar patienten hade på studien och vad patienten tycker är viktig information om studien. Nordisk Organisation för Gynekologisk Onkologi involverade de danska patientorganisationerna och tog vara på deras tankar och erfarenheter.  

I Sverige har patientrepresentanter under flera år deltagit i diskussioner om HIPEC-behandling vid ovarialcancer och den aktuella studien.

I denna studie planerar vi att löpande informera patientrepresentanter om studien och samla erfarenheter.

 

Fakta över OVHIPEC-2-studien

• Primärt utfall av OVHIPEC-2-studien är att utvärdera om överlevnaden vid spridd äggstockscancer kan förbättras efter kirurgi med HIPEC jämfört med enbart kirurgi.
• Studien startade 2020 internationellt och beräknas pågå fram till 2025 och inkludera 538 randomiserade patienter.
• Patienterna randomiseras till att få HIPEC eller ej efter den makroskopiska radikaliteten är uppnådd.
• Skillnaden i den totala överlevnaden och i tiden för återfall, livskvalitet och hälsoekonomiska aspekter kommer att undersökas och data samlas in under den rutinmässiga femårs-uppföjlningen.
• Inom ramen för studien är det dessutom inplanerat att internationellt samla blod- och vävnadsprover för analys i Sverige i syfte att hitta markörer som kan förutsäga resultat av HIPEC-behandling och därmed bättre kunna avgöra för vilka patienter behandlingen har störst effekt.
• Studiesponsorn är nederländska cancerinstitutet, NKI, med tumörkirurgen och forskaren Willemien van Driel som huvudprövare. Nordic Society för Gynekologisk Onkologi Klinisk forskningsenhet är den lokala sponsporn för Skandinavien, med tumörkirurgen och forskaren Berit Mosgraard som huvudprövare.
• Huvudprövare för OVHIPEC-2 i Sverige är docent Marta Lomnytska, överläkare vid kvinnokliniken Akademiska sjukhuset. Medprövare är docent Karin Glimskär Stålberg, överläkare och medicinskt ledningsansvarig för gynekologisk tumörkirurgi vid kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset och Ilvars Silins, överläkare vid kvinnokliniken och kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset.

Vill ni komma i kontakt med Marta kan ni mejla marta.lomnytska@akademiska.se

Referenser och vidare läsning

1.        S. Koole et al., International Journal of Gynecological Cancer. 30, 888–892 (2020).

2.        P. H. Sugarbaker, Management of peritoneal metastases – Basic concepts. J BUON. 20 (2015), pp. S2–S11.

3.        W. J. van Driel et al., New England Journal of Medicine. 378, 230–240 (2018).

4.        M. C. Lim et al., JAMA Surg (2022), doi:10.1001/JAMASURG.2022.0143.

5.        M. Lomnytska et al., (2021), doi:10.1016/j.ejso.2021.05.019.

6.        S. N. Koole et al., Health-related quality of life after interval cytoreductive surgery with or without hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in patients with stage III ovarian cancer. European Journal of Surgical Oncology (2019), , doi:10.1016/j.ejso.2019.05.006.

7.        S. N. Koole et al., Journal of Clinical Oncology. 37, 2041–2050 (2019).

8.        S. N. Koole et al., International Journal of Gynecological Cancer. 30 (2020), doi:10.1136/ijgc-2020-001825.

 

Av: Alexandra Andersson

alexandra@gyncancer.se/